Kötöző keratoplasztika

Sávos terápiás optikai keratoplasztika az iatrogén keratektázia kezelésében

A keratctasia (CE) gyakorisága a LASIK után 0,04 és 0,2% között változik, különféle források szerint. Nincs kivétel a keratorefraktív műveletek minden technológiájával történő fejlesztése számára. A szaruhártya térhálósítása és a polimer szegmensek implantálása keratektázia során nem zárja ki annak progresszióját. A tanulmány célja az volt, hogy a LASIK után alkalmazzák a kötszerű keratoplasztikai módszert a keratektázia műtéti kezelésére, és értékeljük az eredményeket. A LASIK utáni 22 EC-s beteg közül két csoportot alakítottak ki: az 1. csoportban (6 beteg) kötszer optikai-optikai keratoplasztikát (BLOCK) használtak 1,5 mm-es szegmentált transzplantációs paraméterekkel, vastagságuk 180–220 mikron; a 2. csoportban (16 beteg) BLOCK műtétet végeztek 2,75 mm széles allografton és 290-350 mikron vastagságú egyéni hosszúságon. A megfigyelési időszak legfeljebb 4 év. Ennek eredményeként a korrigálatlan látásélesség 0,4 ± 0,07-rel növekedett az 1. csoportban, a 0,46 ± 0,15-rel a 2. csoportban. 2 év elteltével 2 betegnél a graftot szélesebbre váltották fel az ectasia progressziója miatt. A szaruhártya többi refrakciója stabil volt - 45,36 ± 1,47 dioptria. A 2. csoportban a refrakció stabil - 40,6-45,7 dioptria tartományban. A BLOCK során a fő szövődmény a szaruhártya peremének összekeveredése a LASIK-tal 4 betegnél. Következtetés A BLOCK műtéti technológia lehetővé teszi, hogy a LASIK után keratektázia esetén eredményes eredményt érjen el, amely növekszik a látásélességben, erősíti a szaruhártyát és normalizálja a felületét, ami csökkenti az ectasia további progresszióját.

Kiadás: Szemészeti közlemény
Megjelenés éve: 2019
Volume: 6s.
Kiegészítő információk: 2019.-N 5 (2)., P.171-176. Biblia 19 cím.
Megtekintés: 10

Szemészeti oktatási egyetemek

G. A. Osipyan (Moszkva) tartott előadást „Keratoconus műtét: alternatívák a végpontok közötti keratoplasztika számára”. A keratoconusban (CC) a kóros folyamat fokozatos meghatározása magában foglalja a betegség következő egymást követő szakaszának kiosztását: progresszív disztrofikus változások a szaruhártyában; alakváltozások, fokozott refrakcióval és a szaruhártya szabályosságának megsértésével; a stroma másodlagos vékonyodása; az űrhajó "felső" kiemelkedése. A betegség lefolyását feltételesen fel lehet osztani gyors progresszióra, lassú és váltakozó szakaszokra a progresszió és a stabilizáció között. A keratoconus előrehaladott stádiumainak (Amsler 1961 szerint III., IV. Stádiuma) műtéti kezelésének fő módszere évekig a keratoplasztika (UPC) volt. Az új felszerelések és a sebészeti technológiák bevezetésével a keratoplasztika stratégiája és taktikája jelentős változásokon ment keresztül. A keratoconusos UPC indikációi a keratoconus IV art. (a szaruhártya minden rétegének heges hegesedése, a ZER sejtek bevonása a kóros folyamatba); az akut keratoconus kimenetele. A szelektív keratoplasztika a modern QC műtét alapja. A modern keratoplasztika célja a betegség kezelésében a recipiens szaruhártyájának átlátszó struktúrájának megőrzése, a szaruhártya csak az érintett rétegeinek szelektív kitettsége és helyettesítése eredményeként. Az end-to-end keratoplasztika alternatívája (a választott művelet a keratoconus előrehaladott stádiumaiban) lehet a szaruhártya teljes stromoplasztikája (PSP vagy GPPKP); kötszer terápiás optikai keratoplasztika (BLOCK). A szaruhártya teljes stromoplasztikáját a következő technológiák reprezentálják: szabadalmaztatottan módosított nagybuborék-technika, szabadalmaztatott technika a Descemet membrán viszkoablációjához, a Descemet membránátültetés eltávolítása.

A kötszer terápiás optikai keratoplasztika (BLOCK) hatékonysága a keratoconus progressziójának megállítása, a szaruhártya optikai tulajdonságainak javítása. A BLOCK előnyei között szerepel a minimális invazivitás és a relatív biztonság. Az intra- és posztoperatív kockázatok magukban foglalják a süllyedő membrán perforációját, valamint a graft és a saját szaruhártya tartós ödémáját. A szaruhártya PSP és BLOCK műtétek széles körű bevezetése az UPC alternatívájaként jelentősen javította a keratoconus műtét hatékonyságát és csökkentette a szövődmények számát.

MD I. A. Loskutov (Moszkva) a „Könnycsere vagy védőszentje” előadásban Részletesen foglalkozott a trehalóz, egy nem redukáló glükóz-diszacharid tulajdonságaival, amelyet a sejtek reagáltatásaként reagálnak a különféle környezeti stresszhatások hatásaira. Fontos megjegyezni, hogy a trehalózzal végzett kezelés után csökken a szaruhártya sérülésének súlyossága, amelyet a B spektrumú reaktív oxigén és nitrogén okoz, és csökken a szaruhártya optikai tulajdonságainak változásainak súlyossága. A trehalóz képes megvédeni a szaruhártya hámsejtjeit a kiszáradástól; hatásos az enyhe / súlyos száraz szem-szindróma kezelésében; javíthatja a szem felületének megjelenését abban az esetben, ha a szaruhártya hámja az apoptózis elnyomása révén megszáradt. A trehalózkezelés után a szemfelület durvassága lényegesen alacsonyabb volt. A trehalóz fenntartja a szaruhártya felületének simaságát szárítás közben.

A beszéd során I.A. Loskutov megjegyezte, hogy a CVD-s betegek gyógyszeres terápiájának problémája az utóbbi években egyre inkább felhívta a szemészek figyelmét a CVD prevalenciájának növekedése és a „mesterséges könny” készítmények körének növekedése miatt. A szakértők szerint helyénvaló a könnypótló gyógyszerek széles skálájának citotoxicitási szűrése sejttenyészeten alapuló tesztrendszerek alkalmazásával, valamint ezen gyógyszerek tulajdonságainak tanulmányozása in vitro „száraz szem” modell alapján. Az előadó felhívta a hallgatók figyelmét arra, hogy közvetlen kapcsolat van-e a vizsgált gyógyszerek tápanyagkoncentrációja és citotoxicitása között. A Thealose szemcseppek, amelyek nem tartalmaztak tartósítószert, nem gyakoroltak citotoxikus hatást a sejtekre az összes alkalmazott koncentrációban. A kapott adatok azt mutatják, hogy a "Thealosis" gyógyszer használatakor enyhe típusú diabetes mellitusban szenvedő betegekben jelentősen csökkent a "száraz szem" megnyilvánulása, ami lehetővé teszi számunkra, hogy ezt a gyógyszert enyhe CVH monoterápiájaként és más ágensekkel kombinálva ajánljuk. súlyosabb esetekben.

V.P. professzor Jerichev (Moszkva) megosztotta tapasztalatait a bromfenac drog használatával kapcsolatban. A sejtmembránok lipidrétegének bármilyen károsodása a foszfolipidek nagy felszabadulásával jár, amelyek a foszfolipáz enzimmel kölcsönhatásban hozzájárulnak az arachidonsav képződéséhez. Ha a ciklooxigenáz belép erre a biokémiai folyamatra, akkor az arachidonsavval való kölcsönhatása eredményeként olyan prosztaglandinok képződnek, amelyek ismert hatással vannak a posztoperatív állapotra. Ha a lipooxigenáz kölcsönhatásba lép az arachidonsavval, ez leukotriének képződéséhez vezet, amelyek szintén gyulladást elősegítő anyagokat képeznek.

A szemészek feladata a leukotriének vagy prosztaglandinok hatásának maximalizálása. Ennek érdekében a szemészeti gyakorlatban szteroid és nem szteroid gyógyszereket alkalmaznak. Szteroidok esetén a ciklus megszakad a foszfolipáz és a foszfolipidek kölcsönhatásának szintjén; NSAID-ok esetén a ciklus megszakad a ciklooxigenáz és az arachidonsav kölcsönhatásának szintjén. A tanulmányok azt mutatják, hogy e két, különböző farmakológiai csoportba tartozó gyógyszer hatása nem azonos. Számos tanulmány eredményei azt mutatják, hogy az NSAID-ok hatása sokkal előnyösebb, mint a szteroid gyógyszereknél. Az NSAID-ok és a kortikoszteroidok közötti hasonlóság csak gyulladásgátló hatásukban figyelhető meg..

Az aseptikus gyulladás különféle formákban jelentkezik: fájdalom, Tyndall-hatás, miosis, makulaödéma, fokozott szemnyomás.

A prosztaglandinok és a leukotriének a véroptikai gátra gyakorolt ​​hatása a Tyndall hatás formájában nyilvánul meg: gyulladásos sejtek, fehérjék elemei, fehérje jelennek meg az elülső kamra nedvességében, ami az elülső kamra nedvességének opálosodásához vezet. Az opálosodás mértéke alapján megítélik az aszeptikus gyulladásos folyamat súlyosságát. A hematoretinális gát megsértése rendszerint cisztás makulaödéma kialakulását eredményezheti, amellyel a sebészeknek néha szembe kell nézniük az üreges szemészeti beavatkozások elvégzése után.

A prosztaglandinok íriszre gyakorolt ​​hatása myosishoz vezet, és az NSAID-ok használata nagymértékben kiküszöböli ezt a jelenséget, és kedvező feltételeket teremt a sebész számára.

A prosztaglandinok, mint a gyulladás mediátorai, nagy hatással lehetnek a szaruhártya idegvégződésére, ami fájdalmat okoz, melyet a szemész orvosok gyakran tapasztalnak a műtéti gyakorlat során.

A klinikai tünetek szempontjából fontos a prosztaglandinok hatása a szemnyomás szintjére. Az IOP gyakran enyhe műtéti beavatkozások (phacoemulsifikáció) után is emelkedik. Az IOP növekedése a trabekuláris szövet duzzanatával és a vízelvezető hálózat elzáródásával jár, melynek gyulladásos elemei vannak, amelyek bizonyos fokig az elülső kamra nedvességében képződnek.

A prosztaglandinok hatása gyakran a kötőhártya hyperemia megjelenésében fejeződik ki.

Ezen jelenségek megállításához NSAID-kat használnak. Ezen gyógyszerek listája jelentős, szinte minden évben megjelennek a piacon új NSAID-ok. Az egyik ilyen gyógyszer a bromfenac. A japán tudósok tanulmányai kimutatták, hogy a gyógyszer a legaktívabb az NSAID-k között, ez az első szemészeti felhasználásra szánt NSAID, amelyet napi kétszer történő instilációhoz hagytak jóvá. A Bromfenac-et tüneti gyógyszerként alkalmazzák a szem külső részének és elülső szakaszának gyulladásában: blefaritisz, kötőhártya-gyulladás, szklerotisz, beleértve az episzekleritist, és posztoperatív gyulladás esetén. Bizonyították a gyógyszernek a szemszövetre való permeabilitásának fokozódását, amely a fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatás meghosszabbodásához, valamint a COX-2-re kifejtett gátló hatás fokozódásához vezet, ez megakadályozza a túlzott prosztaglandinok képződését..

A sok országban végzett összehasonlító klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a bromfenac hatásosabb a hasonló gyógyszerekhez (pranoprofen) képest: a posztoperatív gyulladás hatékonyságának általános szintje 83,8% volt (pranoprofen - 67,6%); a nemkívánatos reakciók gyakorisága a bromfenac csoportban 0,9% (a pranoprofen csoportban - 1,8%). A bromfenac előnyei abból fakadnak, hogy a gyógyszer a brómatom jelenléte miatt könnyen behatol a szaruhártya szövetébe; a gyógyszer koncentrációját a szem szöveteiben terápiás koncentrációban 12 órás időközönként tartják fenn.

2013-2014-ben Oroszország összehasonlító vizsgálatokat végzett a bromfenac (Nakwan) 0,1% koncentrációjáról és a diklofenakról is. A klinikai vizsgálatok fő indikációja az aszeptikus gyulladásos folyamat enyhítése volt a FEC-ben átesett betegekben. A tanulmányok kimutatták a bromfenac (2 adag / nap hozzácsepegtetve) kifejezettebb hatását a diklofenakhoz (4 / nap csepegtetéssel) összehasonlítva.

A gyógyszer magasabb hatékonyságát bizonyították a kontrollcsoporthoz képest olyan patológiák kezelésére, mint például blefaritisz, szkleritisz, kötőhártyagyulladás.

Nagyon érdekes a brómfenac használata segédanyagként olyan betegségek kezelésében, amelyek angiogenezis-gátlókat igényelnek. A hatékonyság az, hogy a bromfenac anti-VEGF terápiával kombinált használata jelentősen csökkenti az injekciók számát.

Összefoglalva: V.P. Jerichev megjegyezte, hogy Nakwan kifejezett gyulladásgátló és fájdalomcsillapító hatással rendelkezik a FEC-en átesett betegekben. A Nakwan használata növeli a megfelelést; a nemkívánatos események gyakorisága és jellege nem haladja meg a hasonló szövődményeket más NSAID-ok esetében.

E. N. professzor beszélt az infrahanggal végzett pneumomasszázs egy kardiopulzussal történő alkalmazásának tapasztalatáról a refrakciós hibákkal kapcsolatos elszállásolási rendellenességek komplex kezelésében. Iomdina (Moszkva). A komplex kezelés, beleértve az infravörös kardio-pulmonális pneumomasszázs kezelését, a 2,5% irifrin becsepegtetésével és a ciliáris test alacsony intenzitású lézerstimulációval kombinálva a McDel 09 készüléken, javítja az alkalmazkodás állapotát és csökkenti a myopia progresszióját. Az asztenopikus jelenségek eltűnése elegendő ok arra, hogy javasoljuk az ilyen típusú funkcionális kezelés beépítését azoknak a betegeknek a rehabilitációs rendszerébe, akiknek tevékenysége jelentős vizuális stressztel jár, különös tekintettel arra, hogy hosszú ideig dolgozik számítógéppel vagy bármilyen más, vizuálisan intenzív és pontos munkát végez..

Az „Elsődleges nyílt szögű glaukóma lézeres kezelése: hagyományok és újítások” című jelentést T.V. Sokolovskaya (Moszkva). Az előadó beszélt a trabekulák YAG-lézer-aktiválási kísérletének eredményeiről (YAG-LAT). Megállapítottuk, hogy a YAG-LAT és az SLT nem vezet kifejezett destruktív változásokhoz a csillószögletes zónában, és különösen a trabekuláris hálózat pusztulásához, ami megerősíti a módszerek alacsony invazivitását. A YAG-LAT és az SLT minimális kockázatot jelentenek a szövődményekben, és járóbeteg-alapon is végrehajthatók. Az 1. osztályú betegek 88% -ában, a 2. csoport 81% -ában, az esetek 86% -ában a 3. betegcsoportban az lézeres beavatkozás után az oftalmotonus normalizálódott, ami megerősíti a módszerek hatékonyságát a POAG-ban szenvedő betegek kezelésében. A látási funkciók stabilizálása, a látóideg állapotának indikátorai a vizsgált betegek túlnyomó többségében lehetővé teszik a következtetés levonását a glaukómás folyamat stabilizálásáról lézerkezelés után. Az SLT-től eltérően, a trabekulák YAG lézeres aktiválása felhasználható a POAG kezelésére, függetlenül attól, hogy a trabekuláris zóna szerkezete pigmentált-e vagy sem, de eredményei kevésbé stabilak a vízelvezető zóna szerkezeteinek súlyos pigmentációja esetén. A YAG-LAT és az SLT felhasználható a POAG kezdeti stádiumában szenvedő betegek kezelésére a vérnyomáscsökkentő kezelés hatástalanságával, a beteg képtelenségével követni az orvos receptjét, valamint a műtéti ellenjavallatok meglétére..

A jelentés végén szeretnék köszönetet mondani a szervezőknek, akik sokat tettek erőfeszítéseket annak érdekében, hogy a konferencia megtörténjen. A munka során a résztvevők és a szakértők megvitatták a legfontosabb tudományos témákat, amelyek a szemészet szinte minden területére vonatkoztak. Minden előadás informatív és érdekes volt. A szervező bizottságnak sikerült létrehoznia egy egységes információs teret, ahol a szakértőknek lehetősége volt a legfrissebb fejlesztésekre, és a közönségnek érdeke volt megismerni az új tanulmányok eredményeit, és ami a legfontosabb: megosztani a tapasztalatokat..

A konferencia során olyan üzleti légkört alakítottak ki, amelyben minden résztvevő képes volt érezni magát egy szemészi közösségben.

Keratoconus - tünetek és kezelés

Mi a keratoconus? Az okokról, a diagnózisról és a kezelési módszerekről Dr. Nezhibovskaya Yu.V., a 6 éves tapasztalattal rendelkező szemész foglalkozik.

A betegség meghatározása. A betegség okai

A keratoconus a szaruhártya krónikus betegsége, amelyben elveszíti gömb alakjának fenntartására való képességét, vékonyabbá válik, meghosszabbodik, zavarosvá válik és nem végez természetes funkciókat [2]. Manapság ez a diagnózis gyakran megtalálható az orvosi jelentésekben..

A betegséget először 1854-ben írták le részletesen [1], de még nem létezik egyértelmű vélemény a gyógyászatban előforduló jelenség természetéről..

Az okoktól függően a betegség elsődleges és másodlagos [3].

Az elsődleges (veleszületett) keratoconus önállóan alakul ki, mintha nincs nyilvánvaló ok. Miért hirtelen kezdődik a szaruhártya megváltoztatásának folyamata? Manapság az orvostudománynak nincs egységes válasz erre - csak sok elmélet létezik a betegség kialakulásáról. Tekintsük a legnépszerűbbet.

Átöröklés. A tudomány mintegy 10% -ot ad ennek a tényezőnek. Leggyakrabban az autoszomális domináns típusú öröklődést figyelik meg, amikor a szülők legalább egyikének genetikai hibája van. Ennek az elméletnek a vitathatatlan bizonyítéka a keratoconus családi esete, annak számos örökletes betegséggel és szindrómával való gyakori kombinációja, valamint a keratoconus folyamatának a monozigótikus és dizigóta ikrekben kialakult sajátosságai [4]. A statisztikák szerint a keratoconus gyakrabban fordul elő a mongoloid fajban és a déli nemzetiségű emberekben (azerbajdzsánok, örmények stb.) [7].

Természeti és környezeti feltételek. Az angol népesség körében a keratoconus gyakorisága 3,3 / ezer ember, míg Új-Zélandon, ahol ugyanabból az országból élnek, több mint 20 / százezer ember [7]. A hasonló genetikai csoportok ilyen jelentős különbsége a változó éghajlati viszonyokhoz - a fokozott napsugárzáshoz - kapcsolódik. A hidegebb éghajlattal rendelkező országokban (Finnország, Dánia, Japán és Oroszország) a keratoconus előfordulása szignifikánsan alacsonyabb, a betegség formái pedig kevésbé agresszívek.

A környezeti tényező is szerepet játszik. Például a keratoconus az Urál erősen iparosodott hegyvidéki régióiban sokkal ritkábban fordul elő (a lakosság 500 ezerében), mint a sztyeppe környezetbarát régiókban (a lakosság százszázezer). Ezenkívül az esetek 83% -ában a gyermekek, serdülők és a 29 év alatti fiatalok megbetegednek [8].

Immunallergikus elmélet. Még 30 évvel ezelőtt a keratoconusban szenvedő betegek kb. 59% -ának vérszérumában kimutatták az E osztályú immunglobulin (Ig) szintjének emelkedését - az ellenanyagok a szervezet immunválaszában szerepet játszanak. Manapság megbízhatóan ismert, hogy a keratoconus immun homeosztázisában szenvedő személyek károsodnak (védik a testet a külső hatásoktól), az Ig M, C3 és C4 komponensek száma megnő, a T-szuppresszorok hibája és az Ig G mennyisége növekszik, ami az autotolerancia (test ellenállás) lebontásához vezet. ) saját szaruhártya antigénjeire. De az ilyen adatok ellenére a kapcsolat megbízhatósága ellentmondásos, és a multicentrikus tanulmányokban nem igazolják.

Neurohumoral elmélet. A keratoconus kialakulása gyakran pubertáskor jelentkezik. Számos szerző látja az endokrin tényezők, az agyalapi mirigy-diencephalic rendszer egyensúlytalanságának, az adiposogenitális elégtelenség, hiper- vagy hypothyreosis kialakulását.

Az irodalom kiterjed a vírus- és anyagcsere-elméletekre, a süllyedő membrán (szaruhártya réteg) patológiájának elméletére és egyebekre. A multifaktorális természetük a keratoconus okának egységes és teljes megértésének hiányát jelzi.

A szekunder (szerzett) keratoconus a szaruhártyán végzett műtét eredményeként alakul ki, például a népszerű excimer lézeres látáskorrekció és keratotomia. Ennek oka a szaruhártya biomechanikai tulajdonságainak csökkenése a szelep kialakulása során és a szaruhártya stroma (főtest) teljes vastagságának csökkenése az excimer lézeres abláció során..

Az eximer lézeres műtét utáni szaruhártya süllyedésről (keratectasia) kapcsolatos információkat 1998-ban tették közzé [18]. A cikk rámutatott, hogy a szekunder keratoconusos betegek 4% -a volt PRK (fotorefraktív keratectomia) után, 96% pedig lézeres korrekció után LASIK.

Oroszországban a keratoconus műtét által kiváltott kockázata 1-5% [5]. Az előfordulási gyakoriság a külföldi szerzők szerint 0,02% és 0,6% között változik [17]. A betegek és a felszerelések továbbfejlesztett vizsgálati módszerei ma minimalizálhatják a betegség kialakulásának kockázatát.

Keratoconus tünetei

Jellemzően a keratoconus 13-16 éves serdülőknél alakul ki. Vannak olyan esetek is, amelyek korábbi (8-12 év) és későbbi (20-30 év) kezdetűek [9].

A keratoconus progressziójának mértéke attól a koruktól függ, amikor a betegség először megjelenik: minél fiatalabb a beteg, annál gyorsabban és nehezebben változnak a szaruhártya. Úgy gondolják, hogy a betegség a legaktívabb az első 5-10 évben, majd a betegség progressziója rendszerint jelentősen leáll vagy lelassul. Tehát a 30 év alatti emberekben a keratoconus az esetek 80% -ában, a 30 évnél idősebbekben pedig csak az esetek 20% -ában fejlődik ki [9]..

A keratoconusos betegekben az első panasz gyakran a látás csökkentése, a látásélesség javításának képessége a hagyományos szemüvegekkel vagy lencsékkel, és a szemüveg gyakori cseréje. A betegek észrevehetik a vakítást, a villogást, a tárgyak torzulását, a ködös képet, a bőrpírot és a száraz szemet.

További tüneteket az orvos felismerhet a beteg vizsgálata során. Ezek a keratoconus fejlettségi fokától függenek:

• rendellenes astigmatizmus megjelenése (a szem csökkent képessége a retina fénysugarainak fókuszálására), a korábban már létező astigmatizmus felerősödése, a szaruhártya fokozott törésképessége 45-46 dioptria felett;
• A szaruhártya (fő anyag) vékonyodása a központban, kúpos kiemelkedés előre;

• a szaruhártya mikroszkópos vizsgálata - repedések a süllyedő hüvelyben (Vogt striae);
• a stroma felszínes, majd mély hegyei;
• a végső (végső) szakaszokban az alsó szemhéj lefelé nézésekor (Munson-tünet), a gyűrű körüli vas lerakódása a hámrétegben (Kaiser - Fleischer gyűrű) [10].

Keratoconus patogenezis

A keratoconus egy komplex betegség, meglehetősen összetett patogenezisével. Bár manapság "nem-gyulladásos patológiának" tekintik, számos modern kutatás igazolja, hogy a gyulladásos tényezők aktívan részt vesznek a keratoconus kialakulásában. A keratoconusos betegek könnycseppjeiben végzett legtöbb tanulmány kimutatta a mátrix metalloproteinase-9 (MMP-9) és az immunrendszer gyulladást elősegítő molekuláinak - az interleukin-6 (IL-6) és a tumornekrózis-alfa-faktor (TNF-α) szintjének emelkedését [19]..

A szaruhártya átlátszó, egyáltalán nem véletlen. A kollagén, amely a fő alkotóeleme, nem homogén. A szaruhártya különböző szerkezeti részeit különféle típusú kollagén képviseli. Ez a kollagénrostok aránya áttetszővé teszi a szaruhártyát.

A keratoconus esetén megsérül a kollagén szálak aránya: az összes kollagén, valamint az I. és III. Típusú kollagén mennyisége csökken [25]. A szaruhártya deformációját és elhomályosodását befolyásolja a kollagén rostok orientációjának megváltozása, ami ezek átszervezéséhez vezet.

A szaruhártya sztrómáját (fő anyagát) elsősorban az extracelluláris glikoprotein mátrixba merített kollagén szálak képezik, amelyek kötőszövetként működnek. Ezért a kötőszövet nem megfelelő fejlődésének (diszplázia) során bekövetkező mennyiségi és minőségi változások befolyásolják annak biomechanikai tulajdonságait is.

Így a keratoconus patofiziológiai lánca magában foglalja:

• változások a stroma struktúrájában;
• egyensúlyhiány a gyulladást elősegítő és a gyulladásellenes tényezők között;
• oxidatív stressz (sejtkárosodás az oxidáció következtében) és a sejtek túlérzékenysége az extracelluláris mátrixot és az antagonista enzimeket károsító enzimek kiegyensúlyozatlansága miatt.

A keratoconus osztályozása és fejlődésének stádiumai

A keratoconus egységes osztályozása még nem létezik, de számos szerző osztályozás létezik. A gyakorlatban leggyakrabban Amsler-Krumeich (1998) osztályozását használják [23]..

A biomikroszkópia szerint a keratoconus négy stádiuma is megkülönböztethető.

A Titarenko Z.D. osztályozásában (1984) megkülönbözteti a betegség öt fokát.

Keratoconus szövődmények

Az akut keratoconus (szaruhártya ödéma) egy krónikus folyamat gyakori és súlyos szövődménye. Ennek oka a süllyedő membrán repedése. Úgy nyilvánul meg, mint a látásélesség éles csökkenése és a súlyos szaruhártya-szindróma - fotofóbia, égő és szemirritáció.

Nincs konszenzus az akut állapot lefolytatásának taktikájáról. Egyes szerzők szerint nincs szükség speciális kezelésre, mivel a betegség önmagában oldódik meg. Mások szerint orvosi kezelésre vagy aktív sebészeti taktikára van szükség: autológ vér bevezetése a szem elülső kamrájába, szaruhártya kötszer és még keratoplasztika - szaruhártya átültetés [21].

Kezeletlen akut keratoconus esetén a szaruhártya ödéma spontán 4-5 hónapon belül elmúlik. Az akut folyamat leállítása után a szaruhártya kissé ellaposodik a homályosodás kialakulásának és a mosogatószer hüvelyének repedési zóna helyi bezárásának eredményeként..

A szaruhártya spontán törése (perforációja), mint szövődmény, meglehetősen ritka. Rendszeresen megfigyelhetők rendkívül fejlett keratoconusos betegekben, bár a szakirodalomban ritkán ismertek a perforáció a betegség kezdeti stádiumában. Súlyosbító tényezőként a szerzők a terhességre, a kortikoszteroidokkal végzett hosszú távú helyi kezelésre és a szem sérüléseire utalnak [22].

A keratoconus diagnosztizálása

Először ellenőrzik a látásélességet és az autorefraktometriát - a szem szaruhártyájának részletes vizsgálatát. Az autorefraktometria teszt márkáival, például a gyűrűkkel, meg lehet ítélni a szaruhártya deformációját. Ha a szaruhártya kúp alakú, akkor az egyik gyűrű szabálytalan ovális formájú, és a két gyűrű tengelyei nem esnek egybe.

Autorefraktométer vagy keratométer segítségével megállapíthatja, hogy a szaruhártya görbületi sugara csökkent, a keratometriai adatok pedig egyenetlenül nőnek. Nyilvánvalóbb keratoconus esetén a vizsgálat eredménye nem érhető el. Ennek oka a magas fokú asztigmatizmus (a szaruhártya görbülete), amelynek értéke meghaladja az eszköz mérését, vagy a szaruhártya elhomályosulása.

Síoszkópia elvégzésekor - a szem azon képességének megítélése, hogy a fény sugarai megtörjenek - észrevehető „olajfolt tünete”..

Vigyázzon a szaruhártya biomikroszkópos vizsgálatára - ellenőrizze a szem szerkezetét. Segít megfigyelni a szaruhártya változásait: a sztróma hígulása vagy elhomályosítása, a szaruhártya idegeinek fokozott megjelenítése, a szárnyas burkolat elhomályosítása, kúpos alak, keratokonus vonalak, az íjász membránjának elhomályosodása stb..

A keratotopográf még a kezdeti szakaszban is megbízhatóan azonosítja a keratoconust. Teljesen látja el a szaruhártyát: a szaruhártya sugara és vastagsága, az elülső és a hátsó felület, az aszimmetria. A keratotopogram a keratometriai térképen szabálytalan (helytelen) astigmatizmust, a hátsó felület magasságát (magasságát), a szaruhártya központi vastagságának elvékonyodását diagnosztizálja. A vékony területeket gyakran pirossal jelzik, és még a legtapasztaltabb orvos sem képes gyanítani a patológiát.

Előző OCT - keratotomográfiát is végeztem. Ezenkívül szemlélteti a szaruhártya patológiáját, segíti a betegség dinamikus nyomon követését, és még a szaruhártya hátsó felületének nem progresszív rendellenességének lappangó keratoconus jelenlétét is felméri..

Nincs szükség laboratóriumi diagnózisra [20].

Keratoconus kezelés

A keratoconusos betegek kezelésére egyetlen algoritmus még nem létezik. A modern irodalom bemutatja a betegség stádiumára összpontosító kezelési módszereket.

A keratoconust diagnosztizáló szakember fő feladata a beteg megfelelő tájékoztatása a kezelési és rehabilitációs módszer megválasztásáról. A keratoconus kezdeti stádiumában látvány- vagy kontaktkorrekciót hajtanak végre, és kifejezett keratoconus esetén kontakt látáskorrekciót (szklerális vagy merev szaruhártya lencsék) vagy keratoplasztikán keresztül.

A mai szem a szemészet arzenáljában található?

A térhálósító

Hálósítás - keratokonusz kezelése ultraibolya és riboflavinnal (speciális vitamin). Ezt az új módszert Theo Seiler, német szemész 1997-ben javasolta, és 2003-ban közzétették az ilyen kezelés első sikeres klinikai vizsgálatát [11]. Azóta a szaruhártya térhálósodása klinikai gyakorlatba lépett be, és több mint tíz éve alkalmazzák a különféle európai országokban, és több mint öt évet a világ különböző országaiban. Az eljárás lefolytatását az Egyesült Államokban azonban csak 2016-ban adták ki [12]..

A módszer a szaruhártya-kollagén rostok biomechanikai tulajdonságainak, a közöttük lévő kötések, valamint térbeli szerkezeti elhelyezkedésük megerősítésén alapul. Az UV-térhálósítás szenzibilizátor hatására - 0,1% riboflavin, 20% dextránban oldva - gátolja a stroma kollagén metabolikus folyamatait, ezáltal növeli a szaruhártya biomechanikai stabilitását [12].

Számos különböző szaruhártya-térhálósítási technikát fejlesztettek ki. Számos tanulmány folyik a módszerek hatékonyságáról és a felhasznált riboflavin százalékáról..

A térhálósítási eljárás minimálisan traumás, helyi érzéstelenítés alatt valósul meg, és általában csak az intervenciót követő első napokban kényelmetlen. A kezelés után a betegek megfigyelték a látásélesség növekedését.

95% -ban a térhálósodás megállítja a keratoconus progresszióját. A műtéti kockázat százaléka körülbelül 1% (fertőzés, hegesedés, lassú gyógyulás stb.) [13].

A térhálósítást még serdülőkorban végzik, de hatékonysága nagyobb a betegség korai szakaszában. A fejlett keratoconus esetében már lehetetlen elvégezni az eljárást.

Szaruhártya szegmens implantáció

Ez a kezelési módszer magában foglalja a szaruhártya oldalának a meghosszabbítás csúcsával szembeni megerősítését, speciális szegmensek - gyűrűk - használatával. Az ilyen szegmenseknek a szaruhártyába történő bevitele javítja a látásfunkciókat (például javítja a látásélességet), de nem oldja meg a keratoconus progressziójának problémáját [15]. A hátrányok közé tartozik a gazdasági tényező is: a művelet nagyon drága.

A bevezető szegmensek működése technikailag nem bonyolult. Kötelező beültetési feltételek - a szaruhártya központi zónájának átlátszósága és megfelelő központi vastagsága.

Ezt a kezelési módszert a korai törés szakaszában jelzik. A beültetés további előnyei a következők:

• nincs elutasítás kockázata;
• a szaruhártya ellapulása anélkül, hogy behatolna a központi zónába;
• a refrakció jelentős tartós csökkenése;
• az eljárás visszafordíthatósága: szövődmények esetén a szegmenseket eltávolítják, miközben megtartják a műtét előtti szemészeti jellemzőket.

keratoplastica

A keratoplasztika kétféle lehetősége van - réteges és szaruhártya-átültetés útján.

A látásharc apoteózisa keratoplasztika révén történik. A femtosekundás lézer használata ellenére ez a művelet magas kockázatot jelent. Sikere a beteg életkorától és testétől függ.

Annak ellenére, hogy a keratoplasztikát széles körben alkalmazzák a keratoconus kezelésében, ennek a műveletnek hátrányai vannak:

• a transzplantációs kilökődés kockázata és korlátozott élettartam;
• fennmaradó posztoperatív myopia és astigmatizmus;
• a fertőzés hosszú távú kockázata;
• donorokkal kapcsolatos problémák;
• magas működési költség [14].

A keratoplasztika másik kellemetlen mínusza, hogy új vérerek képződnek a szaruhártyában. A szaruhártyában lévő ér hiányában az immunrendszernek nincs közvetlen hozzáférése a felső rétegéhez. Ebben az esetben az összes immunfolyamat lassan és óvatosan halad tovább. Az erek megjelenésekor az immunitás hirtelen reagálni kezd a transzplantációra.

De valószínűleg a keratoplasztika után a betegek legnagyobb vizuális csalódása az alacsony látásélesség. Ez a betegség a műtéti asztigmatizmushoz kapcsolódik, amelyet szinte lehetetlen elkerülni. Perry Rosenthal bostoni professzor szerint a keratoplasztika után a betegek több mint 40% -a használ korrekciót, látásélességük pedig átlagosan 20/50 (0,4) [15]..

A mélyrétegű keratoplasztika keratoconus segítségével csak a műtéti gyakorlat része. Jelentős különbsége az end-to-end keratoplasztikától a keratoconus operatív korrekciója a beteg szaruhártya endotéliumának megőrzésével. Ez csökkenti a transzplantációs kilökődés kockázatát..

Optikai korrekció

A keratoconus progressziója jó ok, hogy konzultáljon egy orvossal a műtétről: a stromális szegmensek térhálósításáról vagy implantációjáról. De ha a progresszió nem figyelhető meg, vagy ha nagy kérdés merül fel, akkor a művelet nem indokolt. Mit kell tenni? Válasszon megfelelő optikai korrekciót, és dinamikusan figyelje meg.

Manapság Oroszországban többféle kapcsolat-javítás létezik:

• lágy egyedi lencsék keratokonókuszhoz (több lehetőség);
• hibrid lencsék (lágy és kemény lencsék hibridjei);
• merev gázáteresztő szaruhártya lencsék és merev szaruhártya lencsék;
• merev gázáteresztő sklerális lencsék.

A látásélesség kompenzálásának egyik népszerű módja a gázzáró merev lencsék. Ezek szorosan a szem külső részével szomszédosak, simítják a szaruhártya összes hibáját és a legmegfelelőbb optikai felületet képezik.

A szklerális gázáteresztő lencsék meglehetősen specifikusak. A sclerara támaszkodnak, és nem érintkeznek a szaruhártyával és a szemhéjjal. A nap folyamán stabilan illeszkednek, kényelmet és magas látásélességet biztosítanak. Az ilyen lencsék megváltoztatják a szaruhártya geometriáját egy valódi könnyfólián és folyadékon keresztül, ami ellensúlyozza a szabálytalan asztigmatizmust.

Az optikai korrekció műtéttel kombinálható: a lencsék kiválasztása az intrastromális szegmens vagy a szaruhártya-átültetés telepítése után. Ez lehetővé teszi a betegek számára, hogy jobban megismerjék a világot..

Előrejelzés. Megelőzés

A betegség napjainkig krónikus jellegű, a beteg még nem volt képes teljes mértékben felépülni. A modern kezelési és rehabilitációs módszerek azonban segítenek fenntartani a látási funkciók meglehetősen magas színvonalát a különböző stádiumú keratoconusos betegekben.

Kezelés nélkül a látásélesség fokozatos csökkenése a beteg rokkantságához és fogyatékosságához vezethet, vakságig és a külső ellátás szükségességéhez..

Keratoconusban szenvedő embereknek ajánlott a keratotopogramok ellenőrzésével történő dinamikus monitorozás 4, 6, 12 hónap elteltével, szükség esetén a kezelési taktika kiválasztásával.

Jelenleg csak a másodlagos keratoconus megelőzése lehetséges. Magába foglalja:

• kiváló minőségű betegek kiválasztása az eximer lézeres műtéthez a hátsó felület keratotopogramjaival;
• megnövekedett kockázat esetén biztonságosabb műtéti módszert kell választani az excimer lézerkorrekcióval vagy az intervenció előtti aktív monitorozással (szaruhártya paraméterek ellenőrzése);
• excimer lézerkezelésben részesülő betegek dinamikus megfigyelése.