Glaukóma sebészeti kezelése

GLAUCOM NEMZETI ÚTMUTATÓ
Szerkesztette: E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Schuko
Szerzők és tartalomjegyzék
Moszkva. 2008

Általános elvek

Különböző típusú glaukómás műtéteknek a glaukóma formájától függően vannak indikációi. Tehát a glaukóma zárt szögű formájában, a perifériás iridektómiát és az iridocikloretrakciót, veleszületett - goniotómiában vagy a szinuszrabekulektómia változataiban, a glaukóma nyílt szögű formájában számos átalakítást végeznek a behatoló és nem áthatoló műtéti beavatkozások során. Ismételt műtéti beavatkozásokkal, vízelvezető és antimetabolitok felhasználásával. Végső szakaszokban különféle típusú ciklodestruktív műveletek.

A beavatkozás megválasztása számos tényezővel függ össze:

1. Más kezelések hatékonysága.

2. A többi kezelési módszer alkalmazhatatlansága (ideértve az orvosi ajánlások be nem tartását, kifejezett mellékhatásokat) vagy a megfelelő gyógyszeres kezelés elérhetetlensége.

3. Nem sikerült elérni a kívánt egyéni "cél" IOP-t helyi vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel vagy lézerkezeléssel.

4. Magas szintű szövődmény jelenléte, amelyet valószínűleg nem lehet más kezelési módszerrel normalizálni, kivéve a műtétet.

5. A kockázat szintje egy adott művelet során.

6. A sebész egyéni preferenciái.

A műtéti indikációk és időzítése

A glaukóma műtéti kezelését abban az esetben végezzük, ha az egyéni „cél” nyomás elérése lehetetlen, a konzervatív kezelés hatástalansága vagy a lézeres kezelés lehetetlensége miatt..

A műtétek időzítését a klinikai vizsgálatok adatai alapján kell meghatározni (IOP-dinamika, perimetria, látóideg-lemez értékelése). A műtét meghozatalakor számos tényezőt figyelembe kell venni, ideértve azt is, hogy a beteg követi-e az orvos előírásait, a glaukóma folyamatának stádiumát stb..

A sebészi kezelés a választott módszer azokban az esetekben, amikor lehetetlen ellenőrizni a nyomást más módszerekkel vagy a betegség korai stádiumában kezdetben magas szintet mutató szintet mutatva..

Preoperatív előkészítés.

Az preoperatív vizsgálat során meghatározzák a visszatartás helyét és jellegét. A visszatartás helyének meghatározásában a vezető hely a gonioscopia. Az elülső kamra dőlésszögétől függően következtetést kell levonni a glaukóma formájáról, amely alapja a műtéti beavatkozás módszerének megválasztásának..

A betegek glaukómaellenes műtétekre való felkészítésének alapelvei általában nem különböznek a szemgolyó nyitásakor alkalmazott szokásos alapelvektől.

A vizsgálat magában foglalja a hagyományos tesztek elvégzését, a terápiás ellenőrzést az általános ellenjavallatok kizárása érdekében, a szájüreg tisztítását és a fokális fertőzés egyéb lehetséges fókuszait..

Az általános gyógyszeres kezelés célja az intervenció előkészítése elsősorban a műtéthez kapcsolódó neuropszichikus stressz csökkentése. Fontos, hogy a műtét előtt megfelelő alvást biztosítsunk, szükség esetén altatókkal.

A szemhéjak és kötőhártya krónikus gyulladásos betegségei esetén műtét előestéjén széles spektrumú antibiotikumok instillációját kell előírni. Különleges indikációk hiányában az antibiotikumokat nem írják fel sem a műtét előestéjén, sem annak végrehajtásának napján.

Vérnyomáscsökkentő kezelés: korábbi helyi és általános vérnyomáscsökkentő kezelés alkalmazása a műtét napjáig.

Az intraokuláris nyomás maximális csökkentésének elérése érdekében a műtét előestéjén fontos az intraoperatív szövődmények (porlasztó vérzés, ciliochoroid leválódás stb.) Megelőzése, különös tekintettel a szemnyitással végzett műtéti beavatkozásokra. Célszerű bevenni a glicerint (1,5 g / 1 kg tömeggel), egyenlő mennyiségű gyümölcslével vagy 250 mg diakarbbal hígítva este, a műtét előestéjén..

Sebészet

A leggyakoribb szűrő (áthatoló és nem áthatoló) műveletek, például trabeculectomia, sinusotomy, amelyek új kiáramlási útokat hoznak létre vagy stimulálnak.

Mivel a szemészeti sebészek számos módosítást alkalmaznak a glaukómaellenes beavatkozások során, csak a műtét klasszikus módszereit fogják megadni, a műtét technikájának részletes leírása nem a jelen kézikönyv feladata.

Természetesen a műtét utáni gyógyszeres kezelés szükségessége a hatékonyság fontos mutatója..

A gyakorlatban, ha az egyéni „célzott” nyomást nem sikerült műtétben elérni, helyi vérnyomáscsökkentő terápiát kell előírni, általában a gyógyszerek száma sokkal kevesebb, mint a műtét előtt. De a későbbi kezelés során a fő kritériumnak a célnyomás elérésének kell lennie.

Fistulizáló típusú glaukómaellenes műtét

trabeculectomia

Manapság a POAG-ban a választott műtét trabeculectomia, fistula kialakulásával a scleralus flap alatt.

A korszerű működő mikroszkópok, mikrochirurgiai műszerek és varróanyagok megjelenése hozzájárult a működési technika számos fejlesztésének fejlődéséhez. Ezek magukban foglalják a szklerális szárny méretének, alakjának és vastagságának módosítását, a kötőhártya szárnyának jellemzőit (az alap a végtagig és az alap a kötőhártya ívéig), kombinálva a ciklodialízissel, a szklerális varratok típusa, a viszkoelasztikus készítmények bevezetése az elülső kamrába és a szklerális szárny alá, valamint az antimetaboliták használata hegesedés gyógyszerei.

Szakértői becslések szerint egy korábban nem műtött szemmel végzett első fistulizáló műtét hatékonysága (kiegészítő antihipertenzív kezelés nélkül vagy azzal együtt) legfeljebb 85% lehet legfeljebb két év alatt; ezekben az értékelésekben azonban a beavatkozások sikerességi kritériumai nagyon változatosak.

Ha a gyógyászati ​​terápiával kombinált műtéti beavatkozás nem megfelelő, akkor ismételt műtéti beavatkozást kell igénybe vennie.

Trabeculectomy műtét technikája

általában széles (7 - 8 mm) kötőhártya-szárnyat képeznek az alsó végtaggal. A tenyérkapszulát elválasztják a szklerától a végbélig. Termelődik a hemosztázis. Az átmetszett metszetek (a sclera vastagságának 1 / 3-1 / 2) körvonalaznak egy háromszög alakú (négyzet alakú vagy trapéz alakú) zónát egy alappal (5 mm széles, 4 mm magas) a végtag közelében; ennek megfelelően a sclera lamelláris rétegződése következik be. A rétegzett zóna alján a scleralus felfutása általában jól látható (a végtag átlátszó rétegeiről átlátszatlanra való átmenetben); kissé hátsó része a szklerák vénás sinusja. Ennek megfelelően a szinusz helyzete a végtaghoz koncentrikusan a szklerák mély rétegeinek csíkját (1,5 mm széles, 4 mm hosszú) faragja. A szklerák mély rétegeit általában gyémántkéssel vagy eldobható pengével kivágják. Ugyanakkor a kivágott csík határait elején megjelölik, majd a kés végével eltávolítják a sclera mély rétegeinek és a trabekulának a csíkját. Ebben az esetben az írisz a sebbe esik. Alapvető iridektómiát végeznek..

A felületes scleralus flapot a helyére helyezzük, és 1-3 varratokkal az ágyhoz dugjuk. A kötőhártyán (általában szűz selyem) varrni kell nagyon óvatosan; A metszés széleinek teljes adaptálása hozzájárul a szűrőpárna jobb kialakulásához és megakadályozza a külső szűrést.

A műtét utáni időszakban általában antibakteriális cseppeket csepegtetnek, általában naponta négyszer, hidriatikumokat (1% atropin, 1% ciklomed) napi 1-2 alkalommal, ezek segítségével mérsékelten tágult pupillát tartanak fenn. A posztoperatív iritis enyhítése előtt kortikoszteroidokat írnak fel. Azokban az esetekben, amikor a szűrőbetét nem túl kifejezett, és hajlamos a szemnyomás növekedésére, a szemgömbmasszázs hasznos a szűrőpályák jobb kialakításához..

A korai posztoperatív időszak szövődményei (legfeljebb 1 hónap).

1. Hyphema.
2. Cylochoroidal leválasztás (CHO).
3. A HPW külső szűrése (hipotenzió).
4. Magas vérnyomás.
5. Gyulladás.
6. Tanulói blokk.

A késői posztoperatív időszak szövődményei (legfeljebb 6 hónap)

1. Gyorsított szürkehályog progresszió.
2. Szűrőbetét fertőzés.
3. Alacsony vérnyomás.
4. Magas vérnyomás.
5. Túlzott hegesedés.
6. Ciliochoroidális leválás.
7. Ismétlődő hyphema.

Hosszú távú szövődmények (több mint 6 hónap)

1. Cisztikus szűrőbetét megváltozik.
2. A szürkehályog progressziója

Posztoperatív szövődmények kezelése

A hyphema általában önmagában oldódik meg, és nem igényel külön kezelést. A hyphema hosszú távú fennállása vagy annak megismétlődése esetén ajánlott: topikus - 2% vagy 3% -os kalcium-klorid oldat csepegtetése, dicinone parabulbar injekciói, intravénásan - 20 ml 40% -os glükóz oldat és 10 ml 10% kalcium-klorid oldat, belül - 0,25 diakarba, 100 -200 ml 30% -os glicerinoldatot.

Ciliochoroidális leválás. A CHO tünetei között szerepel a sekély elülső kamra szindróma, hipotenzió és a szűrőpárna csökkenése vagy hiánya.

Az elülső kamra fenntartása mellett a CHO-t konzervatív módon kezelik. Erre a célra 0,5 ml 5% -os koffein oldatot, miriatikumokat (1% atropin) írnak elő. Ez a legtöbb esetben az elülső kamra helyreállításához és a kötőhártya alatti szűréshez vezet. Az elülső kamra hiányában vagy a CHO jeleinek 3 napja történő megőrzése esetén a sclera hátsó trepanációs műtétét végzik el..

A külső szűrés jelenlétével járó hipotenzió esetén (a diagnózist 0,5% fluoreszceinnel rendelkező mintával kell elvégezni) a seb széleit le kell zárni. Bizonyos esetekben a szűrőterületre nyomáskötés alkalmazása.

Posztoperatív hipertónia és szűrőbetét hiányában a szemgolyó masszázs lehet hatékony. Hatás hiányában a műtéti beavatkozás területét felülvizsgálják a nedvességmegtartás okainak meghatározása céljából.

A műtét utáni gyulladás enyhítésére a miriatikumok és kortikoszteroidok instillációját írják elő, a kötőhártya alatt adjunk be 0,5 ml dexazont, amíg a gyulladás tünetei enyhülnek..

A trabeculectomia után hosszú távon (valamint sok más anti-glaukomatikus műtét után) a lencse szürkehályog változásának felgyorsult progressziója figyelhető meg; Ennek lehetőségét bizonyos esetekben előzetesen tájékoztatni kell a betegről.

A késői műtét utáni fokozott szemnyomás esetén a következő intézkedéseket lehet végrehajtani:

• Cisztás párna jelenlétében - subepithelialis boncolás (nidling).
• Az intrascleralis utak blokádja - zárt revizáció spatula kés segítségével.
• Ha megsértik a kifolyást a belső fistula nyílásának területén, ellenőrizze a belső fistula „ab interno” vizsgálatát.
• Teljes obliterációval - ismételt glaukómaellenes műtét a szemgolyó egy másik területén.

Nem áthatoló glaukóma beavatkozások

I. Nem áthatoló mély sklerektómia.

Egyesítve a „nem áthatoló beavatkozások” kifejezéssel, ezek a technikák különböznek egymástól a metszés méretében és mélységében, valamint a szklerában lévő második szárny reszekciójában. Mivel azonban a műveletek alapelve hasonló, a betegek szövődményei és kezelési taktikája nem különböznek szignifikánsan..

Elsődleges nyílt szögű glaukóma olyan betegeknél, akiknek a célnyomása ≤ 20 Hgmm, amelyet gyógyszerekkel nem lehet elérni.

• alacsonyabb a trabeculoectomiahoz képest, az intra- és posztoperatív szövődmények szintje;
• képesség az intraokuláris folyadék kiáramlásának visszaállítása természetes módon viskocanalostomiával.

• a vérnyomáscsökkentő hatás rosszabb, mint a trabeculoectomia esetén (átlagosan 2-4 Hgmm);
• műszaki bonyolultság, amely megköveteli a sebész magasabb képesítését;
• episzklerális fibrózis kialakulásának lehetősége, ami nem kielégítő hatáshoz vezet.

• gyulladáscsökkentő kezelés: antibakteriális és nem szteroid vagy szteroid gyulladáscsökkentő szerek csepegtetése 3 nappal a műtét előtt;
• hemosztatikus terápia: gyógyszerek (aszkorutin, dicinon) szájon át történő beadása a műtét előtt 7 napig;
• vérnyomáscsökkentő kezelés: a korábbi helyi és általános vérnyomáscsökkentő kezelés alkalmazása a műtét napjáig;
• az egyidejű patológia javítása;
• a műtét során szokásos helyi érzéstelenítési technikákat alkalmaznak potencírozással vagy anélkül.

Mély sklerektómia

A műtét során a szaruhártya szövetek mély rétegét és a Schlemm-csatorna külső falát eltávolítják a szklerális felület alatt..

A Schlemm-csatorna belső falának hámrétegét és a deszmetikus membrán elülső részeit szintén eltávolítják..

A szűrést a fennmaradó trabekuláris hálózat pórusain és a Descemet membránján keresztül végezzük..

A felületes szárny áthelyezése után a szklerális tó alakul ki az episkleáris szárny alatt..

A művelet alternatívája lehet a csatorna használata a szklerális fedél alá helyezve.

• intraoperatív: hyphema (az esetek kb. 1% -a), trabecula mikroperforáció írisz beillesztéssel vagy anélkül;
• posztoperatív: csontréteg leválódás (az esetek kb. 2% -a), episzcleralis / kötőhártya-fibrózis (ennek a szövődménynek a kialakulásának megelőzése érdekében különféle drainok vagy citosztatikus gyógyszerekkel végzett műtéti lehetőségek alkalmazhatók);
• az IOP ismételt növekedése vagy elégtelen hipotenzív hatás.

Könnyű esetekben:

• gyulladáscsökkentő kezelés: antibakteriális és szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek csepegtetése a műtét után 7 napon belül, amelyet 2 héten át a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekre történő váltás követ;
• posztoperatív vizsgálatok az 1., a 3. és a 7. napon, a műtéti kontrollok a műtét utáni 1. és 6. hónapban.

Bonyolult esetekben:

• Hyphema: helyileg - 2% vagy 3% kalcium-klorid oldat csepegtetése, dicinone parabulbar injekciói, intravénásan - 20 ml 40% glükóz oldat és 10 ml 10% kalcium klorid oldat, belül - 0,25 g diakarba, 100-200 ml 30% glicerin oldat.
• csontkorong leválás: a hagyományos terápiás és profilaktikus intézkedések komplexe, beleértve a dexametazon, koffein, mezaton, emoxipin, valamint metil-uracil, aszkorutin, indometacin tabletta subkonjunktivális adagolását per os. Hatás hiányában - a szklera hátsó trepanációja (hátsó sklerektómia);
• elégtelen vérnyomáscsökkentő hatás mellett a műtétek elvégezhetők:
  • Nd: YAG lézer Goniopuncture;
  • vérnyomáscsökkentő gyógyszerek.

AZ ELSŐ ZÁRT SZÖGEG GLAUCOMA SURGIKAI KEZELÉSE.

A műtéti indikációk:

• nem kompenzált intraokuláris nyomás a sarokzáró glaukóma akut rohama esetén;
• krónikus szögzáró glaukóma az interictalis időszakban;
• az első kamra őrlése "kúszó" sarokzáró glaukómával;
• vitreo-kristályos blokk.

A. IRIDEKTÓMIA.

A belső műtét előtti éjszaka szorongásoldók (0,5 mg fenazepám) és antihisztaminok (difenhidramin 0,05).

A műtét előtti reggel a betegek nem esznek reggelit és nem vesznek orális gyógyszereket. A betegek 30-45 percig premedikáción mennek keresztül, ideértve a szorongáscsillapítókat is (diazepám 5 mg - 2,0 ml). Az ataralgesiát az opioid fájdalomcsillapítók (0,05–0,1 mg fentamin) frakcionált beadása támasztja alá..

Helyi érzéstelenítéshez 2% -os, 2% -os lidokain-oldatot használnak az subtenon térben.

A műtéti terület kezelését klórhexidin 1% -os alkoholos oldatával végezzük - ez a bőr kettős kezelése. A kötőhártya üregét 0,9% nátrium-klorid oldattal mossuk, 2 csepp antibiotikumot csepegtetünk hozzá.

Működési technika. A szubcleralis iridectomia ab externo jelenleg használatos. A kötőhártyát a végtag mentén boncoljuk a meridiánban 10–2 órán keresztül, elválasztva a végtagtól 5 mm-rel, egy felületes sclera flapot háromszög alakból kivágva, az alaptól a végtagig 4 mm, 4 mm magasra. Sclera szárny tetején? vastagsága, a végtag elmélyül az alapemembránig. Az elülső kamrába való belépés előtt tanácsos végezni a végső hemosztázist. Az előzetes 8-0-os selyemvarratokat felhordjuk a szklerális szárny tetejére. Az elülső kamrát fém vagy gyémánt pengével lehet kinyitni (metszés hossza 3 mm, metszés tartománya 12-2 óra a jobb szemnél, 10-12 óra a bal szemnél). Az ír ír leesett gyökerét csipesszel elfogják és scleral ollóval levágják a scleral ajakhoz közelebb (az ágak párhuzamosak a végtaggal). Ha az írisz nem esik ki, akkor ezt provokálhatja a seb szklerális ajkának enyhe megnyomásával. Az írisznek az elülső kamrába való feltöltéséhez, ha még nem töltötte be újra, enyhén nyomja meg a szklerális ajkát, hogy kissé ürítse ki az elülső kamrát, miután az írisz önmagában áll, vagy a szaruhártya gondos megsimogatása miatt. Csatlakoztasson egy előzetes varratot a sclera-ra. A végtagi kötőhártyát 8-0 selyemvarrattal vagy hőkamerával rögzítjük és rögzítjük. A kötőhártya alatt 0,5 ml antibiotikumot és 2 mg dexazont adunk be.

Ábra. Ab externo szakasz iridektómiával, fém pengével.

1. A ciliáris test bemetszése hemophthalmusot, iritist, retina leválást okozhat.
2. A szaruhártya bemetszése íriszprolasztot okozhat.
3. Az iridectomia után az íriszből történő vérzés mechanikus hemosztázishoz (nyomás a vérzés helyén egy vattacsomóval), farmakológiai (topikálisan: aminokapronsav, hűtött fiziológiás sóoldat, etamsilát intravénásán). Szemnyomás legalább egy percig.
4. A sekély elülső kamrával végzett iridektómia után fennálló tartós hypertonia ciklokristályos blokkot jelezhet. Konzervatív terápiával kell kezdenie: topikálisan 1% atropin oldat, glicerin, karbamid belül (1,5 g / kg beteg testtömege). Ha a konzervatív kezelés nem hatékony, akkor a műtéti kezelést - a zárt vitrektómiát - kell folytatni.
5. A szubrachnoid vérzés (nem teljes kiürült vérzés) hasonló tüneti hipertóniát okozhat. Szüksége van a szubachnoid vér felszabadulásáról a szklerában lévő trepanációs lyukon keresztül, a 6-8 mm-es távolságra a limbusztól. Ezen esetek némelyikében a csíra éles ödémája alakul ki, az úgynevezett masszív csípős efúzió, amelyet kétdimenziós echográfiával diagnosztizálnak. Terápiás intézkedésekként diuretikumokat (napi 1 g acetazolamid) és parabulbar kortikoszteroidokat, illetve intravénásan (4 mg dexametazon és 12 mg) alkalmaznak..

Az iridectomia utáni gyulladásos (különösen fertőző) komplikációk ritkák. A szemirritáció általában enyhe, és könnyen alkalmazható a hagyományos terápiára: lokálisan kortikoszteroidok (dexazon cseppekben) és prosztaglandin szintézis gátlók (diklofenak 0,1% oldat vagy indometacin 0,1% oldat). A hátsó synechia kialakulásának megakadályozása érdekében (különösen a myotics hosszabb idejű használata után) ajánlott a masszázst adni a tanulónak rövid távú mydriatics és myotics kezelés kinevezésével az első 5-7 napban.

Rosszul felszívódó hyphema esetén, különösen akkor, ha a pupilla eléri a szaruhártya paracentezist. A vér teljes evakuálásának megpróbálása nem javasolt, mivel a paracentesis után fokozódnak a hemolízis folyamatai.

B. Iridocikloretrakció

Az elülső kamra sarkában lévő adhéziók esetén, amelyek megakadályozzák az intraokuláris folyadék kiáramlását, az bazális iridektómia nem normalizálja az intraokuláris nyomást. Ezen túlmenően az írisz lencse előre elmozdulását morfológiai tényezők is okozzák: a membrán elülső helyzete és a lencse nagy mérete. A leírt esetekben "távtartók" bevezetése szükséges, amelyek elválasztják az írisz gyökerét az elülső kamra szögétől. Az elülső kamra sarokblokkolásának szinergiás jellegének meghatározó jelentőségét a szög-záródási glaukóma krónikus lefolyása mutatja, az interictalis időszakban az intraokuláris nyomás folyamatos növekedésével. Ezzel szemben zárt szögű glaukómával és a pupilla blokkkal az interictalis időszakban az IOP növekedését nem észlelik.

A műtéti előkészítés és az érzéstelenítés nem különbözik az iridektómiától.

A kötőhártya koncentrikusan boncolódik az abból 7–8 mm-re eső végbél felé a meridiánban 11–1 óra alatt, és elválasztják a végbélig. A felső végbélizomot Pean bilincseire is fel lehet venni, hogy az izom artériákon keresztül csökkenjen a szemgolyó véráramlása. Az izom mindkét oldalán, annak széleinél közel, a szklerában, az átmenő metszetekben az Egyenlítő felé mutató keresztirányú U alakú rongyokat vázoljuk. A hosszanti metszetek közötti távolság 2 mm, a hosszúság 3,5–4 mm, a metszés végei közötti távolság a végtagtól 3-4 mm, a vágott szárnyak vastagsága a vastagság 2/3-a (4-a. Ábra). A köteg elülső határán (a „nyelvek” alján) vágásokat végzünk (b) a sclera fennmaradó rétegein keresztül (3-4 mm-re a végtagtól, azzal párhuzamosan). Óvatos vérzéscsillapítás diatermokoagulátorral vagy egy aminokapronsav-oldat (50 ml, 1 g) felhasználásával csepegjen a sebbe.

A spalettel végzett scleralus metszésen keresztül egy csatornát képeznek a szupraciliáris térben, amíg a műszer vége be nem lép az első kamrába. A spatulát belülről a szklerához kell nyomni. A szklerózis felületének elérésekor észrevehető akadálya van a levágásnak. A gördülő mozgásokkal óvatosan legyőzze ezt az akadályt. Miután a spatulát behelyezték az elülső kamrába, a ciliáris testet el kell választani a „nyelvek” között a pupilla mozgatásával mindkét szakaszból. Annak elkerülése érdekében, hogy a ciliáris test leválása után elkerüljék az elülső kamrát, egy percig nyomást kell gyakorolni a szemgolyóra pamut tamponnal. Hiphema esetén steril levegőt kell vezetni az elülső kamrába. A képződött „nyelveket” vékony spatula segítségével (c) az elülső kamrába illesztik. Végeiknek ki kell mutatniuk az írisz gyökerétől (majdnem el kell érniük a végtagot). Ezután a szorítót eltávolítják a felső végbélizomról..

Összegezve: az elülső kamra levegővel van tele. A kötőhártya-bemetszést folytonos selyemvarrattal (8-0) varrjuk. A kötőhártya alatt 0,5 ml antibiotikumot és 2 mg dexazont adunk be. Tegyen egy monokuláris kötszert.

A szövődmények szinte ugyanazok, mint az iridectomia esetén. Ezek közül néhány (az írisz gyökere elválasztása, a ciliaris test perforációja, a mosogatószer membránjának kiszáradása) a műtéti technika súlyos megsértésének az eredménye. Ez meghatározza ezen komplikációk megelőzését..

Az iridociklitisz szubklinikai szinten meglehetõsen hosszú ideig (hónapokig) tarthat fenn, ami a betegek hosszú távú monitorozását igényli. Biomikroszkópos monitorozásra van szükség a hátsó synechia korai felismeréséhez és a kezelés időben történő kezeléséhez, amikor ezek előfordulnak. A mirdikusok rövid művelettel gyorsan visszaállítják a pupilla normális szélességét és megakadályozzák az elülső kamra szögének újbóli bezáródását.

Ábra. Iridocikloretrakciós technika.

Gondosan foglalkoznia kell a hyphemával a gonosynechia és a hátsó synechia kialakulásának megakadályozása érdekében.

Posztoperatív kezelés. Tekintettel arra, hogy a hyphema előfordulására hajlamos, az iridocyloretraction után a betegek enyhe kezelési módot követnek és vérzéscsökkentő kezelést kapnak (kalcium-klorid, dicinon, vicasol, aszkorbinsav stb.). A kötőhártya varratát a 7-10. Napon távolítják el. A hyphema megjelenésével aktív rezorpciós terápia indikált (a kötőhártyán belül és alatt enzimek, kontraindikációk hiányában fonoforézis lidázzal, autohemoterápia); nagy hyphema és pozitív dinamika hiányában - a vér evakuálása a szaruhártya paracentezisén keresztül, kb. 7 nappal a műtét után.

A gyulladásos reakció leállításához kortikoszteroidokat és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket írnak fel helyileg. Nem szabad elfelejteni azt a lehetõséget, hogy a kortikoszteroidok hosszabb idõn át történő helyi alkalmazásával növekedjen az intraokuláris nyomás, amely normalizálódik az elvonásuk után.

Műtét veleszületett glaukómában

Javallatok: veleszületett glaukóma a gyermek életének első évében a szemgolyó túlzott nyújtásának, az intraokuláris folyadék kiáramlásának visszafordíthatatlan változásainak, a szaruhártya másodlagos károsodásának és a látóideg glaukóma atrófiájának elkerülése érdekében.

Goniotomy.

Ez látható az első kamra sarkában maradó szövetek jelenlétében.

Kiképzés. Érzéstelenítés. Előnyben részesül a maszk és az orr-garat érzéstelenítés, miközben fenntartja a spontán légzést. Ezek a módszerek nem különböznek nagyban az általánosan alkalmazott sebészeti gyakorlattól. A gyermekek sebészeti kezelésre való felkészítése szintén gyakori..

Működési technika. A felső és alsó végbél izmait megszakított varratokkal vagy rögzítőcsavarokkal rögzítjük (az utóbbi esetben kényelmesebb a szemhéj nélkül működni). A beteg feje 45 fokos szögben van megfordítva? egy sebésztől, akinek bal keze tartja a lencsét a szemgolyóval érintkezve. A Goniolins excentrikusan mozog, hogy helyet biztosítson a Goniotom számára.

Az operációs mikroszkóp a trabekuláris zónára összpontosul, miközben a kés injekciós helye nincs a középpontban. Az injekciót a szaruhártya közvetlen ellenőrzése alatt, 1-2 mm-re a végbéltől kell elvégezni.

Az asszisztens úgy tartja a szemét, hogy az írisz síkja szigorúan párhuzamos legyen a kés irányával az elülső kamrában. A pengét a pupillán a lehető leggyorsabban hajtják végre úgy, hogy a kés kúpos része bedugjon az injekció beadásának helyére, és ne engedje, hogy az elülső kamra kilépjen..

Az elülső kamra normál mélységének fenntartása érdekében fiziológiás sóoldattal (0,9% nátrium-klorid oldat vagy BSS) kanüllal kiegészített fiziológiás sóoldattal kanülözött kanül is felhasználható, goniotómmal cannulálható vagy szaruhártya paracentezis útján adható hozzá..

A kés hegyének közvetlenül a Schwalbe vonal mögött kellene belépnie a trabekuláris zónába. Legalább a vágás nem lehet túl mély? a goniotome pengék szabadon megfigyelhetők legyenek (fontos mérföldkő). Időnként a kés tengely mentén történő forgatásához szükség van a merítés mélységének tisztázására.

A szűrőzónát a kés ívelt mozdulatával körülbelül 60 ° -kal vágjuk le. Ezután a pengét az ellenkező irányba helyezzük és bontsuk szét ugyanazzal a hosszúsággal.

A kést gyorsan el kell távolítani a lencse károsodásának elkerülése érdekében. A kés hátlapja a szaruhártya felé irányul, hogy megőrizze a sebcsatorna méretét.

Töltse fel az elülső kamrát steril levegővel? hogy ne okozzon el a tanuló blokádját, töltse fel a maradékot kiegyensúlyozott BSS keverékkel.

Komplikáció. Leggyakrabban vérzés van az elülső kamrában, a vért meg kell mosni, hogy elkerülje a rögök kialakulását. Használható prourokináz mosására és az elülső kamra levegővel való feltöltésére, amely elősegíti a vér kiszivárgását, különösen a tanulótól.

A szemfal perforációja általában a műtéti technika megsértésének az eredménye. Ehhez nincs szükség különleges eseményekre, de a műtét végén figyelemmel kell kísérni az első kamra végleges helyreállítását..

Időnként előfordulhat, hogy az elülső vagy a goniosynechia kialakul. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében a műtéti seb WC-jét gondosan el kell végezni, és az első kamrát a műtét végéig teljes mértékben helyre kell állítani. Különös figyelmet kell fordítani a szaruhártya endotéliumára.

A levegő abszorpciója előtt az előkamrában védő módra van szükség. A fejnek olyan helyzetben kell lennie, hogy az elülső kamra levegője a goniotomia területén helyezkedjen el. A myosisot legalább az első 4-5 napig fenn kell tartani. A mirdiasis szintén nem kívánatos a jövőben. Instillációk formájában szteroidokat mutatnak néhány napig.

SINUSOTRABECULECTOMY

A veleszületett glaukóma műtétének indikációi az előkamra szögének szerkezetében bekövetkező jelentős változások vagy a goniotómia utáni hatás hiánya.

Az előkészítés és az érzéstelenítés hasonló a goniotómiához.

Működési technika. A műtéti terület feldolgozása standard. Kellően széles kötőszárnyas szárny (5-6 mm), amely párhuzamos a végtaggal 6 mm-re. A lamelláris scleralus szárnyat az alaprésznél a végtagon alakítják ki (alaphossz 5 mm, magasság a végtagig 4 mm). Az elválasztott zóna alján a sisakok csatornája lokalizálva van, és annak belső és belső falát a meridiánokban 10 órától 30 perctől 1 óráig 30 percig eltávolítják egy blokkban, a fennmaradó scleracsíkkal együtt, amely 1 mm széles (a limbus hátsó szélétől és 1 mm távolságra) (lásd: 6. ábra). A szalag egyik végén megkezdődik a reszekció.

A lehullott írisz gyökerét végtaggal párhuzamosan scleralis ollóval távolítják el. Üresítés után az elülső kamrát stabilizált BSS oldattal vagy 0,9% nátrium-klorid oldattal helyreállítják. A sclera lamelláris szárnyát javítják és rögzítik az ágyhoz 1-3 selyemvarrattal 8-0. A kötőhártyát folyamatos, 8-0 selyemvarrattal kell ellátni. A kötőhártya alatt antibiotikum és kortikoszteroid oldatát adják be.

A szövődmények és a műtét utáni kezelés nem különbözik a glaukóma többi fistulizáló műtététől.

GLAUKOMATIKUS ELLENI MŰVELETEK VÁLTOZÓ TÍPUSOKKAL

Az intraokuláris folyadék kiáramlásának javítása érdekében a különféle anti-glaukómás vízelvezetések lehetnek másodlagos és tűzálló glaukóma, amelyek nem kezelhetők hagyományos módszerekkel, valamint az úgynevezett „összetett esetek”, például másodlagos glaukóma uveitisgel és rubeózissal, cukorbetegség szekunder glaukóma, veleszületett glaukóma..

Az alapművelet a ciklodialízis, valamint a különféle drainok implantálása..

A glaukomatikus lefolyók lehetnek:

- Az autosclera szárnyak kiterjesztik az elülső kamra szögét és a ciliaris teret.

Hátrány: az autoszövekből származó csatornák gyorsan szerveződnek, a művelet során kialakuló hegesedések és további kifolyó utak fokozatosan blokkolódnak.

Üzemanyag-elvezetés - szintetikus, polimer anyagokból: A leggyakoribb és leggyakrabban használt szilikon-vízelvezetés.

A legtöbb kutató szerint a megnövekedett intraokuláris nyomás visszaesésének fő oka szilikoncsatorna használatakor egy kötőszövet-kapszula kialakulása a vízelvezetés külső vége körül.

• elhúzódó posztoperatív hipotenzió;
• sekély elülső kamera;
• makula ödéma;
• uveitis;
• szaruhártya ödéma;
• implantátum kilökődés;
• kötőszövet kialakulása a kapszula körül, a cső blokádja.

Jelenleg széles körben használják a selejt elvezetését - az Ahmed szelepet; működési mechanizmusa (a szerző szerint) egy beépített egyirányú önszabályozó szelepből áll, amely a nyomás szabályozására szolgál.

Előny: nincs súlyos hipotenzió.

A leggyakoribb a szem kollagén és a hidrogélek, valamint az Alloplant transzplantációs technológiával készített szivacsos allogén biomaterálok (amelyeket a Roszdrav Ásorosz Szemészeti és Plasztikai Sebészet Központja szövetátültetési laboratóriumában állítottak elő) felhasználása az MNTK Microsurgery által előállított vízelvezető anyagként. Az elülső kamrába beültetett szivacsos allodrainage lehetővé teszi porózus szerkezetének köszönhetően, hogy meteredularis módon csökkentsék az intraokuláris nyomást azáltal, hogy javítják az intraokuláris folyadék kiáramlását az elülső kamrából a szupraveveáris térbe vagy az intrascleral.

A Molteno, a Krupin, a Baerveldt4, az Ahmed és a Sbocket által javasolt antilaucomatikus csatornák használata általában olyan betegekben fordul elő, akiknél az antimetabolikus kezeléssel végzett trabeculectomia valószínűleg nem hatékony..

Ezek olyan betegek, akiknél korábban fistulizáló beavatkozás történt citosztatikumok alkalmazásával, a kötőhártya túlzott hegesedése az előző műtét miatt, a kötőhártya kifejezett patológiája, aktív neovaszkularizáció, aphakia, valamint fistulizáló beavatkozások végrehajtása során technikai nehézségek esetén..

Számos egyéb, a primer nyílt szögű glaukóma szokásos fistulizáló beavatkozásának helyettesítésére szolgáló vályúk a fejlődés különböző szakaszaiban vannak.

Glaucomatikus műtét neuroprotektív műtéti stimulációval kombinálva

Az intraokuláris nyomás normalizálása nem mindig biztosítja a glaukóma folyamatának stabilizálódását, és ezekben a betegekben a látásfunkciók továbbra is a sikeres glaukómaellenes műtét és az intraokuláris nyomás hatékony csökkentésének hátterében esnek..

Az elsődleges glaukóma patogenezisének modern koncepciójában a glaukóma optikai neuropathia (GON) kialakulása a glaukóma folyamat egyik fő tényezője. Mindezek alapján releváns a különféle neuroprotektív módszerek alkalmazása normalizált nyomású betegek esetén. Ez a szakasz a következő csoportokra osztható sebészeti kezelési módszereket tárgyalja:

1) vazorestruktív műtétek, a szem vérellátó rendszerében a véráramlás újraelosztásának módjai a szem artéria véráramának növelésével - a klinikai gyakorlatban gyakrabban alkalmazták az időleges artéria ágainak ligálását;

2) extrascleralis műtétek - bejutás a subtenon térbe, annak érdekében, hogy stimulálják az anyagcsere folyamatait a szemgolyó hátsó részében különféle szövetekben: sclera, dura mater, amnion, allochondria, stb.; a leggyakrabban és legsikeresebben az Alloplant biomatermék por formáját használják, amelyet tompa hegyes tompa tű-kanül segítségével, speciálisan szemgömb alakban hajlítva (por + sóoldat + 0,5 ml dexametazon) tartalmaznak retrobulárisan az subtenon térbe; az Alloplant biomateria előnye, hogy ezt a műveletet 6-12 havonta ismételten elvégezheti, gátolva ezzel a GON előrehaladását és stabilizálva a látási funkciókat;

3) dekompressziós műveletek - amelyek célja a retina erekben és a látóidegben lévő vénás sztázis csökkentése a szklerális gyűrű boncolásával, ez javítja a látóideg szálainak működési körülményeit, csökkenti az ér-köteg inflexióját a szklerális gyűrű szélén keresztül a kialakult glaukómás ásatás során; a működés lehetővé teszi a vizuális funkciók stabilizálását;

4) revaszkularizáló műtétek - amelyek célja a csíra vérellátásának javítása különböző szövetek (szemizmok, szemhéjmembrán, érrendszeri lebeny stb.) Beültetésével a szupraoroid térbe. az Alloplant technológiával kezelt allograft beültetésével a szupraoroidális térbe, amelynek helyettesítési folyamatát különféle biológiai hatások kísérik, amelyek javítják a vérkeringést és az anyagcserét az ér-, retikuláris membránokban és a látóidegben;

5) a kollagén infúziós rendszer (CIKIS) subtenon implantációjának működése, trópiás sklerektómia, amely ötvözi az extraszklerális, revaszkularizáló műtétek előnyeit és a neuroprotektív gyógyszerek célzott továbbítását a retina és látóidegbe.

A legtöbb kutató szerint a leghatékonyabb a műtéti neuroprotektív kezelés a látóideg glaukóma atrófiájával normalizált oftalmotonusos betegek esetén, vagy kombinált beavatkozás lehetséges: glaukómaellenes műtét a fenti műtéti optikai idegvédelem fenti módszereivel kombinálva.

Módszerek a szűrőbetét hegesedésének megakadályozására

Antimetabolitok (5-fluorouratia, mitomicin C).

Cél: a kötőhártya és a sclera posztoperatív hegesedésének megelőzése; alacsony IOP-cél elérése.

Adagolás: 5 mg. 25 és 50 mg / ml koncentrációban kapható. A leggyakrabban 50 mg / ml hígítást alkalmaznak. Vigye fel műtét alatt és után.

25 vagy 50 mg / ml hígítatlan oldatot viszünk fel egy szűrőpapír darabra vagy egy szivacsra. Az expozíciós idő általában 5 perc (rövidebb idő csökkenti az 5-FU hatékonyságát). Ezt követően 20 ml BSS-sel vagy sóoldattal mossuk.

Az 5-fluor-uracil posztoperatív használata

Relatív ellenjavallat az epithelialopathia jelenléte.

1 injekció beadására 0,1 ml 50 mg / ml (hígítás nélküli) oldatot adunk vékony tűvel (30-as tűvel, inzulin fecskendőn). Az oldatot a szűrőbetéttel szomszédos zónába vezetjük, de nem magába a betétbe (pH 9).

Injekciók sorozata lehetséges, mivel egyes jelentések szerint a kevesebb, mint 3 eljárás elvégzése csak minimális hegtelenítő hatással rendelkezik.

Adagolás: 0,1–0,5 mg / ml. Különböző hígításokban kapható; meg kell hígítani az előírt koncentrációig. Alkalmazza intra- és posztoperatívan.

Koncentráció: 0,1–0,5 mg / ml. Alkalmazás műtét közben egy darab szűrőpapírra vagy szivacsra 1-5 percig.

Kerülni kell a kötőhártya-metszés szélével való érintkezést..

Az alkalmazás után öblítsük le 20 ml BSS-sel vagy sóoldattal.

Koncentráció: 0,02 mg / ml. 1 injekcióhoz 0,002 mg-ot adunk be egy vékony tűvel (30-as tűvel, inzulin fecskendőn)..

1. Az oldatot a szűrőbetéttel szomszédos zónába vezetik, de nem a párnába.
2. Injekciók sorozata lehetséges, mivel egyes jelentések szerint a kevesebb, mint 3 eljárás elvégzése csak minimális hegtelenítő hatással rendelkezik.

Az antimetabolitok alkalmazásának általános elvei

A citotoxikus gyógyszerek használata megnöveli a pontosság követelményeit egy intervenció végrehajtásakor. Az intraokuláris folyadék kiáramlási szintjének megfelelő ellenőrzésének hiánya tartós hipotenziót válthat ki. A kifolyáskorlátozási módszerek között szerepel egy kisebb scleral foramen kialakítása, egy nagy scleral flap kialakítása és abszorbeálható scleral varratok vagy varratok használata feszültségük megváltoztatásának lehetőségével.

A gyakorlat elején ajánlott biztonságosabb citosztatikumok (5-FU, nem MMS) és alacsonyabb koncentrációk (MMS) használata, amíg a szükséges tapasztalatok meg nem szerezhetők..

Ne engedje, hogy a citotoxikus gyógyszer bekerüljön a szembe..

Az 5-FU pH-ja 9,0. Egy csepp (0,05 ml) MMS tartós károsodást okozhat az endotéliumban.

A citotoxikus gyógyszerek használatakor és a szennyezett hulladék ártalmatlanításakor figyelmesen olvassa el a figyelmeztetéseket, és ellenőrizze azok betartását..

• szaruhártya hám (5-FU);
• külső szűrés a szűrőbetét konjunktív metszésén vagy falán keresztül;
• alacsony vérnyomás;
• gyulladás a szűrőbetétben;
• endophtalmitis.

A veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek műtéti kezelése az ilyen beteg által végzett terápiás intézkedések középpontjában áll. A veleszületett glaukóma műtéti beavatkozásainak két célterülete van. Az első a vizes humor kiáramlásának helyreállítása, akár akadály eltávolításával a természetes útjából, akár egy új nedvességkibocsátási útvonal (fistulák) létrehozásával a természetes vízelvezető utak „megkerülésére”. A veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek műtéti kezelésének egy másik területét olyan beavatkozások jelentik, amelyek célja a ciliáris test vizes humorának csökkentése. Megkezdjük a veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek kezelésére szolgáló műtéti módszerek vizsgálatát olyan beavatkozásokkal, amelyek célja a vizes humor kiáramlásának helyreállítása..

A vizes humor kiáramlásának helyreállítására szolgáló sebészeti módszereket két csoportra kell osztani:

- műtéti akadályok (elsősorban mezodermális szövet) kiküszöbölésére irányuló műveletek a vizes humor útján a trabekulába;

- fistulizáló típusú intervenciók, amelyek során új csatorna alakul ki a szem elülső kamrájából az intrascleral térbe.

Az első csoport műtéteiben a leggyakoribb évek óta a goniotomia (M.DeVincentis, 1892). Gondoskodik a késsel történő boncolásáról - a trabekulákat borító mezodermális szövet goniotómja, amely a vizes nedvesség számára hozzáférést biztosít a vízelvezető utakhoz (3. ábra).

A műtétet goniolinek felhasználásával hajtják végre, amely lehetővé teszi a goniotóma szemben történő mozgásának ellenőrzését. Általában egy goniotómot injektálnak a külső végbélbe (lehetőleg a kötőhártya aljából), bejuttatják az előkamrába, és továbbjuttatják az orroldal írisz-szaruhártya sarkába. Az írisz és a lencse károsodásának elkerülése érdekében goniotóm helyett injekciós tűt lehet használni, és az intervenció során a viszkoelasztikus anyag behelyezhető rajta az elülső kamrába. A mezodermális szövet boncolását az írisz-szaruhártya szögének kerületének 1/3-án végezzük.

A goniotomia természetesen csak akkor hatékony, ha változatlan vízelvezetési útvonalak vannak a mezodermális szövet alatt. Ha a gyermeknek egyidejűleg fennáll az írisz-szaruhártya szöge, akkor ennek a műveletnek a hatása természetesen csökken. Ebben a tekintetben a goniotomia különféle módosításait javasolják..

Különösen a goniopunkció (H.Sheie, 1950) magában foglalja a végtag szúrását (akár goniotómia helyett, akár annak befejezésekor: úgynevezett goniotomia goniopunkcióval) az elülső kamra elülső oldaláról ugyanazzal a goniotómával, amelyet az ellenkező oldalról eltávolítanak a kötőhártya alatt (2. ábra). 4).

Általánosságban a goniotomia és a goniopuncture hatékonysága 60-85% -ig terjed, és a glaukóma kórokozói tulajdonságaitól függ minden egyes betegnél [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

A kifejezetten veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek kezelésére javasolt fistulizáló műtéti beavatkozások között meg kell említeni a goniopuncture és a goniotomy műtétek módosítását, bár ab externo. Ezek magukban foglalják a diathermogoniopuncture és a microdiermogoniopuncture, valamint a trabeculotomy műtétét. ab externo.

A diathermogoniopuncture (T.I.Eroshevsky, 1962) egy fistula kialakulását jelenti a végtagi zónán keresztül az elülső kamra szögétől a szubkonjunktivális térig. Ebben az esetben a fistulát a sclera kötőhártya aljából hozzuk létre egy széles spatula alakú elektród segítségével. A műtétet alapvető iridectomia kiegészíti az intervenciós területen..

A szöveti traumatizmus és a szemészeti különbségek csökkentése érdekében a műtét során E. G. Sidorov és Mirzayants M. G. (1983) módosították a vizsgált műtétet több pontos diathermogoniopunkció kialakulása és az írisz manipulációk kizárása miatt (5. ábra). A szerzők ezt a műveletet mikrodermatogonyopuncture-nak hívták. Hosszú távú megfigyeléseik eredményei szerint az intervenció 44,4% volt [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991]..

A trabeculotomy ab externo (H. Burian, 1960) közvetlen kommunikációt teremt a szekér elülső kamra és a vénás sinus között. Ebben az esetben a sinus műtéti bejutását kívül végzik.

A műtét megkezdődik, mint egy sinistrabeculoectomia esetén. A szklerák vénás sinusának lokalizálása után a szinust pengével nyitják meg a szklerális szárny alól. Ennek külső (szklerális) falát mikró ollóval kimetszik 2-3 mm-re, és a trabeculotome működő részét egy irányba illesztik a sinus lumenébe 7-10 mm-re. Ezután az elülső kamra felé fordul, megtörve a trabekulákat, és egyidejűleg egy trabeculot-tal eltávolítják a szinuszból: “távozz - pusztítsd el” (6. ábra). Hasonló manipulációt hajtanak végre a scleraás vénás sinus másik oldalán..

Különböző szerzők szerint egy trabeculotomia után stabil oftalmotonus normalizáció történik veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek körülbelül minden második részében [Machensen G., 1974; Sidorov E. G., Mirzayants M. G., 1991]. A műtét hatékonysága fordítottan arányos a goniodysgenezis mértékével, valamint a korábbi műtéti beavatkozások sokaságával [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991]..

A szentpétervári állami gyermekgyógyászati ​​akadémia szemészeti klinikájában veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek kezelésekor a sinus strabeculoectomia és az alapszelep iridencliseis kombinált kezelése bebizonyította magát. A műtét ismert intervenciók kombinációját foglalja magában: sinus strabeculoectomy, basal valvularis irideclusion, mély sclerektómia és a sclera hátsó trepanationja a külső fedél alatt az intervenció során.

A sinistrabeculoectomia stádiumának célja a fistula kialakulása a szem elülső kamrájából az intrascleral térbe (amelynek térfogatát mély sklerektómia növeli). A bazális szelep iridencliseis megakadályozza a fistula blokkolását az írisz által, javítja a nedvesség kiáramlását a hátsó kamrából, és végül természetes fistula kifolyást hoz létre az írisz alapzónájából. A hátsó sclera trepanáció célja a ciliochoroidális leválódás megelőzése posztoperatív időszakban.

A beavatkozás technikája a következő (7. ábra). Miután kivágták és elválasztották a kötőhártya a szemgolyó felső részéből, kivágtak egy négyszög alakú sclera flapot az alsó végtaggal szemben? vastagsága 5x5mm. A szárny elválasztását 0,5 mm-rel folytatjuk a szaruhártya átlátszó rétegeiben. Ezután a sclera flap alatt kivágtak egy háromszög alakú flapot az alapról a végtagig, vastagsága kb. a fennmaradó sclera mélységet és kimetszett. A vénás sinus vetületében a sclera kiüríti a „mély” sclera csíkot 0,3 mm magas és 2-3 mm hosszú sinus és trabeculákkal. Csipesszel veszik az írist, és ollóval kivágják a teljes rétegű szelepet az alapról a végtagig. A szelep tetejét egy kiömlő lyukon keresztül vezetik a vízelvezető utakon. A pupilla megfelelő formájának helyreállítása után (az írisz szelep alján lévő hashajtó bemetszés révén) egy 3x2x2mm átmenő lyukat képeznek egy pengével egy vékony sclera-ban a kivágott háromszög alakú szárny tetején. A felszíni szklerális szárnyat az eredeti helyére varrják két megszakított varrattal, a kötőhártyát varrják.

A megfontolt műtét hatékonysága 62,8%, és az oftalmotonus normál határokon belüli stabilizálásából, valamint a glaukómafolyamat leállításából áll [Nikitina TN, 2005]..

A gyakorló orvosnak eddig meglehetősen széles választékát kapta a veleszületett humor kiáramlásának műtéti helyreállítása veleszületett glaukómában. Ezek közül a leggyakoribbokat már fentebb figyelembe vettük. Ugyanakkor néhány más műtéti technológia is érdemel figyelmet..

Különösen a gonodialízis ab externo trabeculotomy-val végzett művelete (8. ábra: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) a veleszületett glaukóma eseteinek 2/3-ban volt hatékony..

Nagyon hatékony a szem elülső kamrájának belső vízelvezetése (E.E.Somov, 1995). Ezt úgy hajtják végre, hogy széles átjárót alakítanak ki a szupraoroidális térbe, miközben a ciliáris testet egyidejűleg invaginálják mikroexplantátummal (9. ábra)..

A született glaukóma esetén a vizes humor kiáramlásának sebészeti helyreállítása nagy valószínűséggel jár az Ahmed típusú "gyermekgyógyászati" szelepcsatorna bevezetésével (10. ábra). Egy ilyen vízelvezető beültetése lehetővé teszi az szemhalmok hosszú távú fenntartását normál határokon belül, a korai műtét utáni időszakban nem jelentkeznek éles ingadozások..

Meg kell jegyezni, hogy a veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek vizes humorának visszafolyásának helyreállítására szolgáló műtéti módszerek között lézer módszereket is alkalmaznak, különösen lézeres trabeculopuncture-t. Ezt Nd: YAG lézerrel hajtják végre goniolinok felhasználásával. A trabekulák területén végzett többszörös lézer alkalmazás lehetővé teszi a vizes humor elérését a szklerák vénás sinusába.

A fenti és sok más műtéti módszer célja a vizes humor nehéz kiáramlásának helyreállítása veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek esetében. Ezeknek a műtéteknek általában nemcsak meggyőző patofiziológiai igazolása van, hanem elegendő hatékonysága is. Egyes esetekben azonban hatásuk nem kielégítő. A vizes humor kiáramlásának helyreállítására szolgáló műtéti módszerek alternatívája a szekréció csökkentését célzó műveletek.

Sebészeti módszerek a vizes humor kiválasztásának csökkentésére.

A veleszületett glaukóma műtétének figyelembe vett iránya a hatás (általában hőmérséklet), közvetlenül a ciliáris folyamatokra vagy az őket tápláló hátsó hosszú ciliáris artériákra.

Az első csoport műveletei közül kettőt alkalmazták a legszélesebb körben: lézerciklofotokoaguilációt és ciklokrioopexi különféle módosításokban.

A lézer ciklofotokagulációt Nd: YAG lézerrel vagy dióda lézerrel hajtják végre.

A műtétet transzcleralisan, a kötőhártyán keresztül hajtják végre. Összességében 15-20 alkalmazást hajtanak végre a végtagtól 1,5 mm távolságra egy lézeres szonda segítségével, amelyet enyhén összenyomva a merőlegesre merőlegesen helyezkednek el. A dióda lézer teljesítménye és expozíciója 0,5–1,0 W és 0,5–2,0 s, Nd: YAG lézer esetén pedig 4,0–6,0 W és 1,0–5,0 s..

A ciklokrioopexil szintén transzcleralisan történik. A lézer ciklofotokoagulációval ellentétben azonban a ciliáris folyamatokra a hideghatás mind a kötőhártya, mind a nyitott vagy vékony sclera révén végrehajtható. Léteznek még olyan érintkezéses módszerek is (úgynevezett nyitott) ciklokrioopexi, amikor egy hűtött szonda közvetlenül egy nyitott ciliáris testre kerül.

A veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek kezelése során a leggyakoribb a ciliáris test transzclericalis kriopexia-módszere volt. A hideg expozíciót speciális eszközökkel (Cryotherm, Crio-super-deluxe stb.) És folyékony nitrogénben vagy szén-dioxidban hűtött szondákkal végezzük..

A műtét alatt a szonda munkaplatformját szorosan nyomják a szklerának különböző szakaszaiban „lépésről lépésre”, koncentrikusan a végtaghoz 360 ° kerület körül, a végtagotól 3-4 mm-re. Expozíciós idő - 1 perc.

A hátsó hosszú ciliáris artériák diatermokoagulációja alternatívaként szolgál a sebialis eljárásokkal járó sebészeti módszerek alternatívájaként..

A módszer a ciliáris test vérellátásának megsértésén alapszik, amelyet az azt tápláló hátsó hosszú ciliáris artériák hipertermiája idéz elő.

A műtét során a hátsó hosszú ciliáris artériák vetületében (a külső és belső végbélizom alatt) szklerális szárnyak alakulnak ki, és a sclerat a lehető legnagyobb mértékben elvékonyítják. Ezután egy diathermokoagulátor hegyével (széles munkaplatformmal) vékonyodó sclera koagulálódik.

A "ciklodestruktív" terv fontolóra vett műveleteinek befejezése után a gyermek 2-3 napig acetazolamidot (diakarbot) ír fel egy életkor-specifikus adagban, így kombinálva a ciliaris test műtéti és orvosi hatásait..

A vizsgált terv műveletei „nem fiziológiás jellegük” ellenére (veleszületett glaukómával, a vizes humor kiáramlása esetén) megbízható alternatívájaként szolgálnak a hagyományos műtéti módszerekhez, és a végső glaukómában szenvedő gyermekek által választott műveletek..

Általában véve a veleszületett glaukómában szenvedő gyermekek sebészi kezelésének megfontolt módszerei még mindig messze vannak a tökéletes megoldástól, ami további kutatást igényel ezen a területen.

A szemésztől online kérdést lehet feltenni: a szemész egy órán belül válaszol a glaukóma kezelésére szolgáló szemészeti műtéttel kapcsolatos minden kérdésre..