Érzéstelenítés a szemészetben

A gyakorlati érzéstelenítés ezen területén gyakran foglalkozni kell a korai gyermekkori vagy szenzitív betegekkel, és ezért a megfelelő érzéstelenítési problémákkal. Látásszavarok jelenlétében ilyen betegekben általában fő betegség van, például cukorbetegség, izomdisztrófia, Down-kór. A szemészeti érzéstelenítésnek biztosítania kell a szem mozgását, miközben fenntartja az alacsony szemnyomást (IOP), és megakadályoznia kell a külső szemizmok izomfeszültségét, köhögést, hányingert és hányást. Intokuláris műtétekben az extraokuláris műtétekkel (például strabismus korrekcióval) szemben különös figyelmet kell fordítani a szemnyomás stabilizálására..

Problémák

1. A lélegzet. A szem közvetlen közelsége a légzőszervekkel a legtöbb esetben intubálást igényel, amely lehetővé teszi a sebész számára a megfelelő műtéti hozzáférést, valamint a szakaszos pozitív nyomással történő lélegeztetésből származó normokarbiumot..

2. Intraokuláris nyomás. Általában 16 + 5 mm Hg. Folyamatos szemnyomás-ellenőrzés szükséges a termelési mennyiség és a folyadék elvezetése, valamint az üveges térfogat értékeléséhez. Ugyanezek az ICP-szintet befolyásoló tényezők rövid idő alatt megváltoztathatják az IOP-t. Például, ha szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt van. Az IOP csökken. Kerülni kell a vénás stagnálást (beteg helyzetét, köhögést, feszültséget), valamint a megemelkedett PaCO2-vel járó értágítást. Ezek a gyorsan ható tényezők megzavarják a choroid térfogati véráramát, amely szorosan korrelál az IOP-val.

A laringoszkópia és az intubálás elvégzésekor az IOP jelentős növekedése figyelhető meg, különösen, ha nehéz.

3. Nyissa ki a szemét. Az érzéstelenítés fő feltétele, hogy a műtét intraokuláris szakaszában elkerülhető legyen a szemnyomás növekedése, mivel ez az üvegek kilépéséhez vezethet. A szuxametonium 7-12 mmHg-rel növeli a szemnyomást, különösen akkor, ha sugárhajtóművel adják be a gyors indukció során (ezt el kell kerülni). Ha lehetséges, jobb halasztani a műtétet a gyomor spontán ürítéséig. Alternatív megoldásként nem indukáló izomrelaxánsokkal történő gyors indukció alkalmazható. Ha azonban fennáll az aspiráció veszélye, a szükséges megelőző intézkedéseket időben meg kell tenni..

4. Az oculocardialis reflex a műtét különféle szakaszaiban fordul elő, de leggyakrabban a szemgolyó külső izmainak tapadásakor. A reflex bradycardia, ektopikus vagy csomós ritmus formájában nyilvánul meg. Az affinit impulzus a ciliáris ganglionon keresztül a hármas ideg látó részén átjut, majd a ganglion gázon keresztül a negyedik kamra érzékeny magjába. Az efferens út a vagusidegön keresztül fekszik. Bradycardia esetén a sebészt fel kell kérni az izmok tapadásának leállítására. Az aritmia az atropin intravénás beadásával kiküszöbölhető; ugyanakkor értékelni kell az érzéstelenítés mélységének megfelelőségét. A megelőző intézkedések megfelelőségét vitatják..

Anesztetikus kezelés

Értékelés és előmedikáció

Először a kora gyermekkori vagy érzékenységi érzéstelenítési problémákat kell figyelembe venni. Szükség van arra, hogy a szedálás a szorongás kiküszöbölésére, az émelygés és a hányás megelőzésére irányuljon, ami elkerülné a szemnyomás növekedését. Felnőtt betegeknek felírtak benzodiazepineket (enyhén csökkentik a szemnyomást) és antiemetikumokat. A fájdalom általában nem súlyos, ezért az opioidokat el kell dobni. Gyerekekben gyakrabban használnak promethazint vagy atropint..

Érzéstelenítés

1. Regionális érzéstelenítés. Minden rutin szemészeti műtét regionális érzéstelenítéssel elvégezhető. A beteg gondos kiválasztása és a műtét utáni monitorozás szükséges. A szem minden érzékeny idege átmegy a ciliáris ganglion mögött. A retrobulbar blokádot akkor hajtják végre, amikor a szem be- és kifelé fordul. A keringő pálya alsó külső sarkából a szem hátsó felülete felé egy 25. méretű tűt vezetünk be, amíg a szem meg nem ráncol. Ezután 2 ml 2% -os lidokain-oldatot vezetünk hozzá. A szövődmények közül retrobulbáris vérzés fordul elő, ami exophthalmoshoz, oculocardialis reflexhez, intravénás vagy helyi érzéstelenítő subarachnoid beadásához vezet. Az ametokaint bevezetik a kötőhártya zsákba. A szem kör alakú izomját (amelyet a VII agyidegek párának elágazása beidézi) szintén blokkolni kell; ezt úgy érjük el, hogy 6 ml 2% -os lidokain-oldatot adagolunk be.

2. Általános érzéstelenítés. Az indukcióhoz használt összes érzéstelenítő, a ketamin kivételével, csökkenti a szemnyomást. Az összes belélegzett érzéstelenítő, a dinitrogén-oxid kivételével, alacsonyabb a szemnyomás (enfluran 30% -kal). A dinitrogén-oxid növeli a szemnyomást, különösen akkor, ha a szemüregben van levegő vagy kén-hexafluorid, amelyet a retina egyes műtéteiben használnak, ideértve az elválasztását is.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok csekély mértékben befolyásolják a szemnyomást, de a kura enyhén csökkentheti azt..

Az IOP növekedése a szuxametonium használata miatt kissé ellensúlyozható az acetazolamid vagy béta-blokkolók bevezetésével. Ha a betegek ecothiopath tartalmú szemcseppeket vesznek, elhúzódó apnoe fordulhat elő szuxametonium esetén. Ezek a cseppek olyan szerves foszforvegyületeket tartalmaznak, amelyek gátolják a kolinészterázt, és glaukóma kezelésére használják..

A megnövekedett szemnyomás egyéb okai a hiperkarbia, hipoxémia, köhögés, feszültség és megnövekedett CVP. Kapnográfia ajánlott.

Az opioidok csekély mértékben befolyásolják az IOP műtétjét, azonban az érzéstelenítés megfelelő mélysége alacsony szinten tartja. Az indukció során gyengítik az IOP emelkedés hatását a laryngoscopia során. A lidokain intravénás adagolása 1,5 mg / kg dózisban szintén gátolja a nyomás válaszát.

Ha a megfelelő érzéstelenítés ellenére növekszik a hiperkarbia vagy a magas vérnyomás hiánya, valamint a szemnyomás jó vénás kiáramlása, megpróbálhatja csökkenteni ezt a mannitol intravénás adagolásával, 1 g / kg dózisban. A katétert be kell helyezni a hólyagba. A mannit az adagolás után 20 perccel kezd el hatni.

Posztoperatív időszak

Az érzéstelenítés jellemzői a szemészetben

MINT. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
1. fióktelep "Szemészeti klinika" GBUZ GKB őket. S. Botkina DZM

A szemészeti műtét során alkalmazott érzéstelenítésnek megvan a maga sajátossága. Ezek a műtétek különböznek a sebességtől és a műtéti eszközök jellemzőitől. Ennek megfelelően az érzéstelenítés módszere is változik. Azt is figyelembe kell venni, hogy a szemészetben mikrosebészeti technikát alkalmaznak, amely a páciensek ideális immobilizálását vonja maga után (mikroszkóp alatt végzett munkához). A szemészettel operált betegek többsége idős és szenilis, és az egyidejű patológia jelenléte jellemző ezen betegcsoportra. Ezeket és más tényezőket figyelembe kell venni az érzéstelenítési módszer kiválasztásakor..

Kevésbé traumatikus műtétek (szürkehályog extrahálás stb.) Elvégzésekor általában elegendő a csepp érzéstelenítés. A műtéti beavatkozás mennyiségének bővítésekor további regionális blokádot alkalmazunk. Leggyakrabban ez az arcideg ágainak blokádja. A hatás megfelelő érzéstelenítés és akinesia, a pupilla méretének szabályozása és a szem hüpotenziója. Az utóbbi időben a retrobulbárt és különösen a szubtenon blokádot egyre inkább használják a fájdalomcsillapítás komponenseként. Ezen technikák kombinációja és az arcideg ágainak blokkolása növeli az érzéstelenítés hatékonyságát.

Szükség esetén a betegek fájdalomcsillapítást végeznek. Ramsay a megfelelő szedációs szintet a III-IV. Ezt elvieknek tekintjük, mivel a gyógyszeres szedáció dinamikus folyamat, de messze nem mindig lehet megjósolni, hogy egy adott beteg hogyan reagál erre. Ha elveszíti az ellenőrzést a gyógyszeres szedáció szükséges szintje felett, az aneszteziológusnak képesnek kell lennie normalizálni a helyzetet és helyreállítani a szükséges szintet, de ezt nem mindig lehet azonnal megtenni. A tudatosság gyógyszeres depressziója, a nem megfelelő spontán légzés - ebben van ez a helyzet. Az álarcos mechanikus szellőzés (mechanikus szellőzés) a megoldás erre a problémára, de a műtéti beavatkozás területét figyelembe kell venni. A műtőasztal elején szemész dolgozik, vagyis a műtét mindenképpen megszakad. Ezért ilyen nehéz helyzetekben a légutak protézisekkel történő eljárást részesítik előnyben.

A KETN (kombinált endotracheális érzéstelenítés) elvégzésekor a tracheális intubációt részesítjük előnyben. A gége maszkokat sokkal ritkábban és gyakrabban használjuk alternatívaként a „nehéz” légcső intubációjára. Természetesen a kevesebb légzőszervi invázió, kevesebb reflexogenitás, egyszerűség és könnyű telepítés, az úgynevezett „intubáció utáni szindróma” megnyilvánulásainak hiánya teszi ezt a technikát vonzóvá. A gégemaszk minden előnye ellenére a zidotracheális csőhöz képest, választásunk még mindig utóbbi mellett áll. Valójában, a közismert hiányosságok mellett, a sebészek tevékenysége miatt többször szembesültünk az áramkör nyomáscsökkentésével is. A műtét során a maszkot a sebész (természetesen véletlenül) elmozdította, a mechanikus szellőzés hatástalanná vált, és sürgősségi intubációt végeztek sürgősségi állapotban. Az endoszkópos szolgáltatás hiánya az ágazatban, vagyis az optikai szálas technológia alkalmatlansága szintén befolyásolja a légúti szabadalom fenntartásának módszerét..

A KETN-et traumatikus műtétek során végzik: enukleáció, a szklerák episkleáris kitöltése, strabismus műtét. A retina leválásának sebészeti kezelése a vitreoretinalis módszerrel a kezelés több szakaszát foglalja magában. Anesztézia módszer az elsődleges műtéthez - KETN.

Az onkológiai szemészeti műtéteket az 1. fióktelep alapján végezzük. Ezen műveletek nagy részét a KETN keretében hajtják végre. Szeretnék a szemészeti egyik érzéstelenítés egyik tulajdonságán pihenni. Az írisz műtétjein, a szemhéj plasztikai műtéténél a sebész vékony varratanyagot használ 6: 0, 7: 0, 8: 0. Ha a beteg a műtét végén reagál az endotracheális csőre, köhög, érzi a hányási vágyat, akkor fennáll a műtét utáni seb varratának eltérési kockázata, azaz az érzéstelenítés utáni ébredésnek simának kell lennie. Ilyen esetekben az „extubálás álomban” technikát használjuk. A légcső extubációjára a gyógyszeres alvás állapotában kerül sor, a maszk szellőztetését a megfelelő független légzés, tudatosság, valamint a köhögés és nyelési reflexek helyreállítása előtt végezzük..

A műtét utáni émelygés és hányás gyakrabban fordul elő, mint más szervekre és rendszerekre végzett műveletek során. Szemészeti munka során az altatóorvosnak ezt a funkciót figyelembe kell vennie, különösen sürgősségi műveletek végrehajtásakor. Minden sürgősségi beteget teljes gyomorú betegnek kell tekinteni. Szem sérülések esetén úgy gondolják, hogy a betegnek teljes gyomra van, még akkor is, ha a sérülés után több órán keresztül nem evett. Ez a szigorú megközelítés annak a ténynek a következménye, hogy a trauma okozta fájdalom és szorongás jelentősen lelassítja a gyomortartalom evakuálását. Ebben a tekintetben dilemma merül fel: szemkárosodás esetén az IOP-t (intraokuláris nyomást) összehasonlítják a légköri nyomással, tehát minden olyan tényező, amely növeli a szemnyomást, negatív hatással van a kezelésre, de szinte minden érzéstelenítési eljárás, amely megakadályozza az aspirációt (naso vagy orogasztrikus hangzás, vétel) Sellick) IOP növekedés. Az antiemetikumok bevezetése nem ad abszolút garanciát. Ha nem sikerül kompromisszumot találni (várjon, amíg a gyomor tartalmának evakuálása megtörténik, alkalmazzon regionális technikát anélkül, hogy kikapcsolná a tudatot), akkor prioritásként kell kezelni az aspirációt, még a szem állapotának kárára is..

A jövőben összehasonlító tanulmányt tervezünk elvégezni a mechanikus szellőztetéssel végzett gáz érzéstelenítésről és a TBA-ről (teljes intravénás érzéstelenítés), amely optimalizálja az általános érzéstelenítés elvégzését a szemészeti műtétek során..

Abban az esetben, ha gázelemző készülékekkel elválasztják az elválasztást, feltételezzük, hogy a KETN desfluránnal végezhető. A jó kontrollálhatóság és az alacsony kardiotoxicitás lehetővé teszi számunkra, hogy a desflurane választott gyógyszernek számítsunk az érzéstelenítés végrehajtásakor egyidejűleg kóros kardiovaszkuláris patológiában. A szemészetben, amint azt a fentiekben említettük, nagy számú idős és szenilis beteget kezelnek, ezekben a betegekben gyakran észlelik az egyidejűleg fellépő kardiovaszkuláris patológiát..

Érzéstelenítés a szemészetben

Az érzéstelenítést gyakran alkalmazzák a szemészetben különféle eljárások során. Sokak számára az érzékenységet csökkentő gyógyszerek használata egyszerűnek tűnik, és nem igényel egyedi megközelítést. Ez nem igaz.

Az érzéstelenítés szemészeti alkalmazásának indikációi:

1. Szükség van a szem stabil helyzetére műtét során;
2. Az intraokuláris nyomás szabályozása;
3. Fokozott szakadás;
4. Csökkent a beteg ingerlékenysége műtét során;
5. Intézkedéskészlet biztosítása a stressz kiigazítására műtét során, ambuláns módon, mivel a szemészeti műtétet ritkán végzik véglegesen;
6. Számos betegség felnőtt betegekben, a csecsemők biztonsága;
7. Az idegrendszeri rendellenességek előfordulásának megelőzése.

A közelmúltban a látás kezelésében a szemész helyi érzéstelenítést alkalmaz. Ez az érzéstelenítés folyadék csepp a szem kötőhártya zsákjába, amelynek eredményeként a lágy szövetek impregnálódnak az anyaggal.

Mivel egy ilyen érzéstelenítő bevezetése nem igényel összetett műveleteket és aneszteziológus jelenlétét, a műtétet végző sebész önállóan foglalkozik ezzel a feladattal. Ilyen esetekben az érzéstelenítő részt vesz olyan eljárásokban, amelyek csökkentik a szervek ingerlékenységét és a fájdalomcsillapító gyógyszerek beadása során fellépő mellékhatásokat..

Az ilyen manipulációk elvégzésekor az altatóorvos felelőssége a reflex rendellenességek megelőzése. E hatás elérése érdekében az orvos antipszichotikus gyógyszereket, például atropint alkalmaz. Ritka esetekben kábítószereket tartalmazó gyógyszereket használnak megelőzésre.

Helyi érzéstelenítést kapnak serdülők és felnőtt betegek, akik nem szenvednek mentális rendellenességekkel. A szemész az általános érzéstelenítést csak végső esetben használja: csontszerkezet károsodása esetén, valamint onkológiai műtétek során.

Az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazása olyan betegek számára alkalmas, akiknek nincsenek problémái a helyi érzéstelenítés emészthetőségével. Ezen indikációk ellenére, az orvosok szerint a legtöbb beteg általános érzéstelenítés alatt műtétet akar. Véleményük szerint ez nagyrészt a műtét félelmének tudható be.

Az atropin közvetlen kötőzsákba történő beadása bizonyos kockázattal jár. Ha a beteg glaukómában szenved, az érzéstelenítés indukálása előtt a pilokarpint kell használni. A kötőzsákba vezetik. Így elkerülhető a megnövekedett szemnyomás a szemműtétek és más műtétek során. A magas vérnyomás az egyik legkívánatosabb szövődmény az ilyen eljárások során..

A műtét során annak megelőzése érdekében a beteget nem szabad izgatni. Kerülnie kell a köhögést, valamint a hipertóniát okozó egyéb tevékenységeket. Az érzéstelenítőnek minden erőfeszítést meg kell tennie annak biztosítása érdekében, hogy a beteg ne lépje túl az intraokuláris, intrathoracikus és az általános nyomás normáit..

Az endotrachealis cső akkor lehet megfelelő, ha az altatóorvos minden óvintézkedést megtett a kockázatok megelőzése érdekében..

A neuroleptanalgesia a legjobb módja az intraokuláris nyomás monitorozására. A bevezető érzéstelenítés nem lehet hirtelen, hanem azt gyorsan végre kell hajtani. E feladat elvégzéséhez jó lehetőség a barbiturátok. Alkalmazzon gyógyszereket neuroleptanalgesia, atropin, antihisztaminok kezelésére. Az atropin dózisát a beteg súlya alapján számítják - 0,01 mg. kilogrammonként.

Az endotracheális cső behelyezése előtt a beteg felső légútját érzésteleníteni kell. Ezt a permetező pisztollyal felvitt érzéstelenítéssel érik el. Ezt megelőzően felviheti a ditilint.

Az érzéstelenítés indukciója és egy cső behelyezése után a felső légzőrendszerbe neuroleptanalgezistákat alkalmaztak az érzéstelenítés fenntartására. Nem depolarizáló izomlazító szereket is alkalmaznak. A beteg saját légzése blokkolva van. A legjobb, ha a gyógyszereket intravénásán adjuk be..

A csöveket el kell távolítani a légutakból, mielőtt védő funkcióik újra működni kezdenek. Ellenkező esetben magas vérnyomás lehetséges..

A műtét befejezése után a beteget nyugtatókkal fecskendezik be. Így meghosszabbodik a páciens alvás utáni gyógyulása, fokozatos lesz.

Belső táptalajon előfordulhat annak ellenére, hogy az aneszteziológus szigorúan betartja az összes szabályt. Ilyen helyzetben a szemgolyó lyuk bezárul, a manipulációk átmenetileg megszűnnek. Az intraokuláris nyomás növekedését okozó okokat meg kell szüntetni. Ezenkívül ozmotikus diuretikumokat is alkalmaznak. Az érzéstelenítés mértéke megemelkedik.

Reflex rendellenességek

A szemgolyó műtét során fellépő jellegzetes komplikációk oka a szív- (vagy oculocardialis) reflex. Ez a komplikáció általános érzéstelenítésben és helyi érzéstelenítésben fordulhat elő. Az első esetben azonban fejlődését gyakrabban figyeljük meg, mint a másodikban.

A reflex rendellenesség fő okai a következők:

• Túlzott nyomás a szemgolyóra;
• A szem izomfeszültsége;
• Intraorbitális vérzés;
• A szemgolyó erekben a véráramlás éles romlása.

A legtöbb esetben ennek a reflexnek a megnyilvánulása miatt felmerül a vagus ideg hatása, amely jelet küld az agynak. De szimpatikus adrenerg hatások is megnyilvánulhatnak..

Mindezek a reflex-rendellenességek a sinus ritmuszavar megnyilvánulásával vagy a pulzusszám növekedésével nyilvánulnak meg. A szívritmus következő megsértésein kívül: a szív vagy az egyes kamrák korai depolarizációja és összehúzódása; a szív blokádja, amely megsérti a pitvar és a kamra közötti elektromos impulzust; a szívműködés megszűnése a bioelektromos aktivitás eltűnésével.

Ezen aritmiák legvalószínűbb előfordulása szívbetegségekben (szívroham, angina pectoris, ritmuszavar) szenvedő betegekben vagy szívglikozidokkal megfelelő kezelés esetén.

Ezen komplikációk esetén a műtét leáll, amikor a ritmus helyreáll, a művelet folytatható. Nincs olyan intézkedés, amely megakadályozná a reflex rendellenességek kialakulását. A hatások megőrzése érdekében a betegek atropint és béta-blokkolókat írnak elő, néha a szemgömb érzéstelenítést végeznek.

Aneszteziák a szemészeti műtéteknél

A legtöbb szemészeti műtétet helyi vagy kombinált érzéstelenítésben végzik. Szemészeti műtétek általános érzéstelenítése javallott érzelmileg instabil betegek, gyermekek, szellemi fogyatékossággal élő személyek, valamint traumás és hosszú távú műtétek esetén (szürkehályog extrahálása, orbitotomia, intraokuláris műtétek és kiterjedt sebek műtéti kezelése)..

1 A szemgolyó megnyitásával járó műveletek (elsősorban a szürkehályog extrahálása) maximális csökkentést igényelnek; intraokuláris nyomás, amely minimálisra csökkenti a veszélyes komplikáció - az üveges prolaps - esélyét. Ezenkívül az alacsony intraokuláris nyomás előfeltétele számos meglehetősen összetett manipuláció elvégzéséhez a szürkehályog extrahálásával egyidejűleg: 1 varrás az íriszre, az intraokuláris lencse beültetése. 1 Ebben a tekintetben az 1-es szemészeti műtétek érzéstelenítő kezelésével ki kell zárni az intraobularis nyomást növelő itob készítmények alkalmazását..

”, Atropin helyett jobb, ha a metacint 0,5–2,0 mg-os dózisban tartalmazzák az előgyógyításban. Legfeljebb 0,3 mg atropin felhasználása megengedett g előzetes csepegtetés után a pilo-1 karpiin 2% -os oldatának szemébe. Az intraokuláris nyomás 30 perc alatt történő csökkentése érdekében 1. A műtét előtt 20–40 mg lasix-ot kell beadni.

'1 Altatásban történő fecskendezés esetén kerülni kell a felületes.. víz anesztéziát és az izmok fibrillációját, amely - a külső szemizmakat megragadva - prediktálja az intraokuláris nyomás 6-8 mmHg-os növekedését. Művészet. Ez azt sugallja, hogy szukcinil-kolin használata előtt szükség van az antidepolarizáló izomrelaxánsok szubapnotikus adagjára..

Az érzéstelenítés fenntartására általában dinitrogén-oxidot, antipszichotikumok gyógyszereit, fluorotanokat, barbiturátokat - az intraokuláris nyomást csökkentő gyógyszereket - használják. A ketamin használata csak az intraokuláris nyomást csökkentő szerek (gangliolytikumok, adrenolitikumok) hatására megengedett. Az érzéstelenítés technikája a következő. A műtét előtt 30–40 percig 0,3 mg atropint adunk be. Közvetlenül a műtét előtt a seduxent intravénásán adják be 0,2 mg / kg, majd ketaminban 3,0 mg / kg dózisban. A légcső in situálásakor a myoplegia hátterében intravénásan infúzióra adunk egy 0,1% -os harfonad oldatot vagy frakcionálisan beadjuk a benzohexóniumot (pentamin), amíg a vérnyomás 80–90 mm-re csökken. Művészet. a normotonikában. Az érzéstelenítést nitrogén-monoxid és oxigén támasztja alá. 10 percenként 1,5 mg / kg ketaminot adunk be. A gangliolytikumok ketamin-érzéstelenítéssel történő alkalmazása nem csak a szemnyomás növekedésének megakadályozását, hanem 4-6 mm-es RT-rel történő csökkentését is lehetővé teszi. Művészet. az eredeti szintről. Ezt a technikát alkalmazva glaukóma kezelésére használt betegeknél, szem előtt kell tartani, hogy a ganglion blokkolók alkalmazhatók a glaukóma nyílt szögű formájában. Zárt szögű forma esetén a pupillák expanziója, amelyet a gangliolytikumok alkalmazásának eredményeként figyeltek meg, néha az intraokuláris nyomás növekedéséhez vezethet,

A szemgolyó műtét során emlékezni kell az oculo-cardialis reflex lehetőségére, amelyet a szívritmus megsértése, bradycardia okozhat. Ebben az esetben fel kell függesztenie a műtétet és intravénásan 0,2–0,3 mg atropint kell beadnia.

A műtét befejezése után fontos biztosítani az érzéstelenítés nyugodt kilépését. Ki kell zárni a motoros izgalmat, az endotracheális csőre gyakorolt ​​fokozott reakciót, köhögést, hányási késztetést, mivel ez az intraokuláris nyomás hirtelen növekedéséhez vezet.

A látási hibákat most már a legújabb eszközök - lencsék vagy lézeres látásjavítás - segítségével könnyedén pótolni lehet. Manapság kontaktlencséket sok szemészeti gyógyszertárban lehet megvásárolni, de ez komoly lépés az elsőként döntő személy számára. Feltétlenül forduljon orvoshoz, és felelősségteljesen lépjen kapcsolatba ezzel a kérdéssel..

Érzéstelenítés a szemészetben és a szemsebészetben

Az érzéstelenítés a szemészetben és a szemészeti műtétben megvan a maga sajátossága. Minden szemészeti beteget három fő csoportra osztunk:

• Geriatrikus betegek, akik számos egyidejű betegségben szenvednek (szívkoszorúér betegség, szívelégtelenség, miokardiális infarktus, diabetes mellitus, artériás hipertónia, légzőrendszeri patológia és mások).
• Gyermekek, beleértve az újszülötteket: ebben a betegcsoportban a szemkárosodás jelei gyakran más patológiák, például fertőző (herpes simplex vírus, rubeola, toxoplasmosis) vagy veleszületett rendellenességek (agyi rendellenességek stb.) Tünetei..
• Sürgősségi betegek: az ebbe a csoportba tartozó betegek leggyakrabban középkorúak, akiknél retinakioldódást, szemkárosodást és egyéb patológiát diagnosztizáltak.

A szemészeti érzéstelenítés előtti aneszteziológiai vizsgálat protokollja magában foglalja anamnézist, gyógyszert, a beteg fizikai vizsgálatát, rutin vizsgálatokat, fejlett diagnosztikát és premedikációt (gyakrabban anxiolízis céljából).

Anesztézia és intraokuláris nyomás

Általában az intraokuláris nyomás 14-20 mm RT. Művészet. Hosszabb növekedésének köszönhetően a szaruhártya átlátszatlansága alakul ki, a látóideg károsodik, és a szemnyomás csökkenése üveges vérzéshez, retina leválódáshoz vezet.

Az IOP növekedésének okai lehetnek az intubáció, a hypoventiláció, a CVP növekedése, a fej nem-fiziológiai helyzetéből adódó akadályozott vénás kiáramlás, feszültség, köhögés, hányás, a PDKV séma mechanikus szellőztetésre történő felhasználása, ketamin, suxamethonium-klorid beadása, az érzéstelenítés elégtelen mélysége..

Az IOP csökkenésének okai a szénsav-anhidráz-gátlók (acetolamid), ozmotikus diuretikumok, hiperventiláció, az O2-koncentráció növekedése, nyugtatók bevezetése, inhalációs érzéstelenítők, nyugtatók, barbiturátok, etomidát, propofol.

Aneszteziológia módszerei a szemészetben

Helyi érzéstelenítés

Ennek a módszernek a megválasztására utaló indikációk a páciens vágya (amennyire csak lehetséges), rövid beavatkozások, a beteggel való interakció szükségessége a műtét során, műtét előre látható komplikációk nélkül.

Helyi érzéstelenítés

Ezt a módszert elsősorban az Egyesült Államokban használják, ha szükséges, a műtét során kapcsolatba lépni a beteggel.

Retrobulbar érzéstelenítés

Akkor végezzük el, amikor a szemgolyó rögzítve van, mivel a ciliáris ganglion ki van kapcsolva. A sebész végzi. Anesztézia technika:

• Előkészítés - az általános érzéstelenítéshez hasonlóan.
• Tű behelyezése az alsó szemhéj bőrén a pálya disztális idő kvadránsába az alsó hasadék felé.
• Kizárja a szemhéj mozgását további beszivárgással a külső sarokban, az arcideg kilépési területén közvetlenül a szemüveg előtt vagy injekcióval a zigomatikus csont alá.
• A szemgömböt oculopresszorral nyomják be.
• Az ilyen típusú érzéstelenítés elvégzéséhez a mepivakaint és a bupivakaint 1: 1 arányban alkalmazzák..

Retrobulbáris érzéstelenítés fájdalomcsillapítással (készenléti módszer)

Arra szolgál, hogy elkerüljék a szív és érrendszeri stressz által kiváltott rendellenességeket (artériás hipertónia, ritmuszavarok).

Az ilyen érzéstelenítés szövődményei:

• A látóideg átmeneti károsodása (helyi érzéstelenítők általi blokád esetén) vagy állandó, közvetlen traumás expozíció esetén.
• Artériás vagy vénás vérzés a pályán.
• A szemgolyó perforálása intraokuláris vérzéssel vagy intraokuláris injekcióval.
• Az oculocardialis reflex gátlása.
• Közvetlen központi idegrendszeri károsodás ősi érzéstelenítéssel.
• Allergiás reakció helyi érzéstelenítőkkel szemben.
• Az érzéstelenítők közvetlen expozíciója az intravaszkuláris injekció során: bradycardia, apnoe, összeomlás, agyi rohamok, asystole.

A készenléti érzéstelenítést egyaránt alkalmazzák szedáció nélküli izolált retrobulbáris érzéstelenítésben, és fájdalomcsillapítással végzett blokádban a helyi érzéstelenítők, valamint a légzési és keringési depresszió lehetséges mellékhatásainak következtében..

Para- vagy peribulbar érzéstelenítés

Sokkal szélesebb körben alkalmazzák, mint a fent leírt módszereket, mivel alacsonyabb a kockázata. Használt 24G tű.

• Tű behelyezése a pálya alsó széléhez az oldalsó és a középső harmad határán. A punkció iránya körülbelül 45 ° a szem hátsó sarkához képest.
• A szem rögzítéséhez a szemgolyó perforációjának csökkentése érdekében a beteget arra kérik, hogy összpontosítson egy pontra.
• Anesztetikumok keverékének bevezetése, például 3 ml 0,5% bupivakain-oldat, 2 ml 2% -os lidokain-oldat és 300 NE hialuronidáz.

Lehetséges szövődmények: a dura mater perforációjának és a látóideg károsodásának kockázatát csökkenti egy rövidebb tű használata a retrobulbar érzéstelenítéshez képest. A fennmaradó szövődmények ugyanazok..

Általános érzéstelenítés

Endotracheális érzéstelenítés

Ennek a módszernek a választásának indikációi: sérülés, beteg vágy vagy szorongás sürgősségi műtétje, gátolt, érintkezés nélküli beteg, egyik szem hiánya, korábbi beavatkozásokból származó komplikációk, gyermekgyógyászatban végzett érzéstelenítés, hosszú távú műtét.

Intraoperatív és posztoperatív jellemzők. Az érzéstelenítési taktika összhangban van a felnőttek érzéstelenítésének alapvető szabályaival. Izomlazítás: intraokuláris intervenciókkal nemdepolarizáló izomrelaxánsokat vezetnek be (pancuronium bromid, vecuronium bromide, atracuria besylate). Érzéstelenítés intubációs érzéstelenítéssel vagy gégmaszkkal remifentanil bevezetésével. Rövid hatásának köszönhetően a gyógyszer jól irányítható, és a látószerv műtéti beavatkozásaira szolgál. A műtét során elég mély érzéstelenítést lehet végezni, hogy ne veszélyeztesse a beavatkozás sikerét (megnövekedett szemnyomás). Anesztéziában extubálás szükséges a köhögés és a feszültség megelőzése érdekében. A beteg spontán módon lélegezzen, és elérje a szükséges 300 ml-es belégzési térfogatot.

Gég maszk

Az érzéstelenítés ezen módszerének előnyei: hemodinamikai stabilitás, köhögés és feszültség hiánya, mivel nincs a légcső irritációja, nem szükséges a relaxáció, a szemnyomás enyhe növekedése, az anatómiai tulajdonságokkal is könnyen kezelhető. Hátrányok: laza csatlakozás magas nyomáson IVL, aspirációs veszély, nehézségek a maszk helyzetének helyesbítésében műtét közben.

A szemészetben végzett ellenőrzés nehézségei: nincs hozzáférés a fej területéhez, miután azt steril anyaggal lefedték, a műtőben az áramszünet alkalmazása bonyolítja a csövek, tömlők, csatlakozások megfigyelését. Ennek eredményeként vérnyomásmérésre, EKG-monitorra, pulzus-oximetriára, kapnometriára, relaxometriára van szükség.

Bevezetés az érzéstelenítésbe: a lehető leghamarabb el kell érni a mély érzéstelenítés fázisát (az IOP ellenőrzése alatt); 3 perccel az intubálás előtt 1–1,5 mg / kg lidokaint adnak be az IOP növekedésének megelőzése érdekében. Elimináció érzéstelenítésből: A Wendl vagy Guedel csöveket használják a légutak védelmére.

Intraoperatív és posztoperatív jellemzők. Lehetséges az oculocardialis reflex: a külső szemizmok behúzása vagy a szemnyomás eredményeként merül fel, nem áll fenn helyi érzéstelenítéssel. Provokatív tényezők - hipoxémia, hypercapnia, stressz. Tünetek: trigemino-vagal reflex bradycardia és szívritmuszavarok kialakulásával, akár AV blokkig, akár aszisztoláig; tachikardia és pitvari csapkodás szintén lehetséges. Tüneti kezelés.

Kivonat: Anesztézia a szemészetben

Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium

Orosz Orvostudományi Akadémia posztgraduális oktatásban

Aneszteziológusok és Újraélesztés Tanszék

ANESTÉZIA AZ OPHATALMOLÓGIABAN

Tudományos szakterület: érzéstelenítés és intenzív kezelés

Moszkva - 2010

Szemészeti érzéstelenítés típusai

1. Csepp-érzéstelenítésre szánt gyógyszer kiválasztásának kritériumai.

2. A regionális érzéstelenítés típusai

3. Blokk végrehajtás

4. Lehetséges szövődmények

5. Oculocardialis reflex

1. Hatás az intraokuláris nyomásra (IOP)

3. Anesztézia indukciója

4. Az érzéstelenítés fenntartása és az intraoperatív monitorozás

5. Felébresztés és extubálás

6. Az általános érzéstelenítés jellemzői különféle beavatkozásokhoz.

a. Áttörő szemkárosodás.

b. Strabismus műtét

c. Szemvizsgálat általános érzéstelenítés alatt

Az élet intenzívebbé válása a modern társadalomban nagy követelményeket támaszt a látási funkciókkal szemben, ami a szemészeti sebészeti beavatkozások számának növekedéséhez vezet. Ehhez nemcsak a műtéti kezelés rendkívül hatékony módszereinek bevezetését kell megkövetelni, hanem új követelményeket fogalmaz meg az érzéstelenítőkre vonatkozóan, amelyek lehetővé teszik a betegek gyors rehabilitációját [1]. Az ideális érzéstelenítésnek nemcsak jó fájdalomcsillapító hatást, hosszú távú hatást kell biztosítania, nem okozhat mellékhatásokat és funkcionális-szerves változásokat, hanem meg kell akadályoznia a gyulladás kialakulását műtéti trauma eredményeként.

A szemészeti műtét anesztéziának van néhány jellemzője és követelménye. [2]

Kerülje az oculocardialis reflexet

Az intraokuláris nyomás (IOP) monitorozása

A gyógyszerkölcsönhatások ismerete

Sima kilépés hányinger és köhögés nélkül.

Az érzéstelenítés típusai a szemészeti sebészetben

1. Helyi érzéstelenítés szedálással

2. Regionális érzéstelenítés

3. Általános érzéstelenítés

A modern szemésznél a szemgolyó felszíni (csepegéses) érzéstelenítéséhez használt helyi érzéstelenítők jelentős helyet foglalnak el a diagnosztikai vizsgálatokban, az orvosi eljárásokban, a műtéti és a lézeres beavatkozások során. Az utóbbi években a szürkehályog és a glaukóma műtéteiben elért eredmények lehetővé tették a szemgolyó csepp-érzéstelenítésének alkalmazását független érzéstelenítési módszerként vagy nyugtatókkal, szubkonjunktivális, peribulbaros és intraokuláris (intrakamerális) érzéstelenítéssel kombinálva [3]..

1. Csepp-érzéstelenítésre szánt gyógyszer kiválasztásának kritériumai.

A csepp érzéstelenítés miatti gyógyszerek kiválasztásának fő kritériuma az alacsony hámtoxicitás. A 0,5% és az 1% dicain alkalmazása nemkívánatos az epitélium kifejezett változásai, az intervenció során fellépő gyors dequamatio és a műtét utáni disztrofikus állapotok gyakori kialakulása miatt, bár ez a gyógyszer tartós érzéstelenítést nyújt. A háztartási drogok közül e célra leginkább elfogadhatónak tekintik a 0,3% leokaiint, 2% lidokaint és 0,5% proparakaint [4]. A csepp helyi érzéstelenítőkkel szemben támasztott követelményeknek a szemészet különböző területein megvannak a sajátosságai. A műtéti és lézeres műtétek érzéstelenítéséhez nagyobb koncentrációjú készítményekre van szükség, amelyek hosszú és mély érzésvesztést okoznak a szemgolyó szöveteiben. Optometria esetén a refrakciós műtét utáni fájdalomcsillapításhoz elegendő az érzéstelenítő oldat minimális koncentrációjának használata, amelyek nem gyakorolnak toxikus hatást a szaruhártya hámjára és sekély felületi érzéstelenítést okoznak [5]..

Jelenleg a legszélesebb körben alkalmazott anyagok: 0,25% –1,0% dicain (tetrakain, amethocaine), 0,5% proparacain (alkain, Alcon, Belgium), 0,4% r-oxibuprocaine (inocaine, Promed exp. pvt. ltd., India), 2–4% lidokain (xylocaine, Astra, Svédország), 0,5% –0,75% bupivacaine (marcaine, Astra, Svédország), 0,3% leocaine (BioL, Oroszország ), 3-5% Trimecaine (Oroszország) 2. függelék (1. táblázat). [6]

A szedációt óvatosan kell alkalmazni. A szedálás túladagolása könnyen befolyásolhatja a beteget ellenőrizhetetlenné, és ronthatja a légutak átjárhatóságát. A szedáció nem használható az általános érzéstelenítés alternatívájaként teljes gyomor esetén. Ha a regionális érzéstelenítés alatt végzett műtét során a betegnek fájdalma van, akkor fájdalomcsillapításra, nem pedig nyugtatásra van szüksége. A sebész helyi érzéstelenítővel kiegészítheti az egységet, vagy kis adagban adhatunk intravénás fájdalomcsillapítókat..

Szedáció alkalmazása esetén a legjobb a midazolám kis adagja. A Diazepam kis adagokban is alkalmazható. Kis adagok, 10 mg propofol is beadhatók, különösen egy regionális blokk végrehajtása előtt. Egyes aneszteziológusok kis adagokban használnak alfentanilt vagy fentanilt. A jó szedáció kulcsa a hangos kapcsolat fenntartása a beteggel. [7]

A műtéti lapok pontos elhelyezése szintén fontos. Klausztrofóbia fordulhat elő a betegekben, ha az arcuk borított. A lapokhoz használt sáv segítségével napellenzőt készíthet a jobb szellőzés érdekében 1. függelék (1. ábra).

A szemészeti műtéti regionális érzéstelenítés sikeres elvégzéséhez ismeri a szemfoglalat anatómiáját és tartalmát..

A pálya olyan piramis alakú, amelynek alapja a koponya és a csúcs elején helyezkedik el a poszteromedialis irányban. A csúcson van egy nyílás, amely befogadja a látóideget és a kísérő ereket, vannak felső és alsó orbitális repedések. amelyeken keresztül más erek és idegek átmennek.

A pálya mélysége a szemgolyó hátuljától a csúcsáig mérve körülbelül 25 mm (12-35). A szemgolyó hosszanti hossza a szaruhártya felületétől a retinaig terjedő távolság, amelyet gyakran mérnek a műtét előtt. A legalább 26 mm hosszúság hosszúkás szemet jelöl, ebben az esetben körültekintőbbnek kell lennie a regionális érzéstelenítés végrehajtásakor, mivel egy ilyen szemet könnyebb perforálni.

A két pálya oldalfalai közötti szög kb. 90 ° (az egyes pályák oldalsó és mediális falai közötti szög kb. 45 °.) 1. függelék (2. ábra) A pálya mediális falai csaknem párhuzamosak a szagitális síkkal..

A pálya a szemgolyót, zsírszövet, a szem külső izmait, idegeket, ereket és a tejüzem részeit tartalmazza.

Szemgolyó: az orbitális üreg előtt helyezkedik el, közelebb a tetőhöz és az oldalsó falhoz. A sclera rostos réteg, amely a szaruhártya kivételével teljes mértékben lefedi a szemgolyót. Ez a réteg meglehetősen tartós, de a tű könnyen károsítható..

A látóideg áthalad a hátsó szklerán, 1-2 mm-rel mediálisan és a hátsó pólus fölött. A központi artéria és a retina véna kíséri. A kúp egy kúp alakú szerkezet, amelyet a szem külső izmai képeznek..

Az orbitális zsírszövet a szem végbélizmain keresztül fel van osztva a központi (retrobulbar, intraconus) és perifériás (peribulbar, periconus) osztályokra. A központi rész az optikai, okulomotoros, elragadó és nazokiláris idegeket tartalmazza. A perifériás szakasz trochleáris, lacrimalis, frontális és infraorbitális idegeket tartalmaz. Az összes motoros és érzékszervi idegrendszer blokkolható az orbitális rostba történő injektálással..

A szem beidegzése: A lateralrectust a hatodik (elragadó) koponya idegi beidegzi, a harmadik (okulomotoros) ideg negyedik (trochleáris) és fennmaradó ágainak felelõsségét.

Az érzékszervi beidegzést főleg az ötödik (hármas) ideg látó része végzi.

A nyaki ág beidegzi a kötőhártyát, a szklerá, az írisz és a nyaki test nasociliáris ágát. A második koponya (optikai) ideg látást biztosít.

A paraszimpatikus beidegzés az Edinger - Westphal magjából származik, és a harmadik koponális ideget a szinapszishoz kíséri, rövid ciliáris idegekkel a ciliáris ganglionban. A szimpatikus szálak a T1-ből származnak és kapcsolódnak a felső nyaki ganglionba, majd párhuzamosan futnak a hosszú és rövid ciliáris idegekkel.

Helyi érzéstelenítő injekciózása az oldalsó zsírszövetbe az alsó időbeli hozzáférésből blokkolja a nazokiliarist. a trigeminális ideg optikai szakaszának lándzsai, frontális, supraorbitalis és supratrochleáris ágai, valamint a maxillary hármas ideg alsó orbitális ága.

A medialis zsírszövetbe történő injektálás általában blokkolja a nasociláris ideg, a hosszú ciliáris idegek, az alsó trochleáris ideg és a szupraorbitális és supratrochleáris idegek mediális részeit..

Vérellátás: A szemgolyó artériás vérellátásának alapja és a pálya tartalma az oftalmiás artériából származik, amely a belső nyaki artéria egyik ága, és az optikai idegen alatti optikai csatornán keresztül, az oldalirányban az optikai idegen keresztül jut az orbitához az optikai csatornán. Időskorban és magas vérnyomásban szenvedő betegekben ez nagyon törékeny és nagymértékben vérzik, ha egy tű károsítja. A vénás kiáramlás a felső és alsóbbrendű vénákon keresztül történik. [7]

A fent ismertetett pálya anatómiai tulajdonságai lehetővé teszik a tűnek, hogy áthatoljon a pálya bőr alatti zsírszakaszaiban, megkerülve a szemgömböt, a nagy ereket, a külső izmokat és a nyálkahártyát..

2. A regionális érzéstelenítés típusai

A szemészeti műtétekben alkalmazott regionális érzéstelenítés típusai:

Jelenleg a legnépszerűbb technika az peribulbar blokk. Számos szemműtétnél nagyrészt helyettesítette a retrobulbáris blokkot és az általános érzéstelenítést. [8]

3. Blokk végrehajtás

Általában két transzkonjunktivális peribulbar-injekció szükséges..

Alsó oldalsó befecskendezés, 2. függelék (3., 4. ábra). Az alsó szemhéj le van húzva, és a tűt az oldalsó canthus és az oldalsó végbél közötti távolság közepére helyezzük. Az injekció nem fájdalmas, mert előre érzéstelenített kötőhártyán keresztül végezzük. A tű közvetlenül a bőrön keresztül is beilleszthető. A tű a szagitális síkban mozog, párhuzamosan a szemgömb alatt haladó pályával. Nem kell túlzott nyomást gyakorolni, mivel a tű szabadon marad, ellenállás nélkül.

Amikor úgy gondolja, hogy a tű áthaladt a szemgolyó egyenlítőjén, az irány mediálisan (20 °) és kraniálisan (10 ° felfelé) változik, hogy elkerüljék a pálya csontszélét. Haladjon tovább a tűvel, amíg a kúpja (azaz 2,5 cm) az írisz szintjére áll. A kontroll aspiráció után 5 ml oldatot lassan adagolunk be. Nem szabad sok ellenállást mutatni. Ha ellenállás van, akkor a tű hegye a szem egyik külső izomjában lehet, és helyzetét kissé meg kell változtatni. Az injekció beadásakor az alsó szemhéj érzéstelenítővel megtelhet, és kötőhártya ödéma jelentkezhet..

5 perccel az injekció beadása után néhány betegnél megfelelő érzéstelenítés és akinesia alakul ki, de a legtöbbnek újabb injekcióra van szüksége. [7]

Mediális injekció, 2. függelék (5. ábra). Ugyanazt a tűt a kötőhártyán keresztül vezetjük az íjban, és egyenesen visszamegyünk a pálya medialis falával párhuzamosan, kissé 20 ° -os koponya szögben, amíg a tűkúp el nem éri az írisz szintjét. Amint a tű áthalad egy szoros medialis ligamentumon, enyhe nyomásra lehet szükség, ami a medialis szem egy ideig visszahúzódását okozhatja..

A kontroll aspiráció után 5 ml jelzett érzéstelenítő oldatot adunk be. Ezután a szem bezáródik, és a szemhéjakat vakolattal rögzítjük. Egy darab gépet helyezünk a tetejére, és nyomást gyakorolunk egy 30 mm Hg-os MacIntrair oculopressor segítségével. Ha az oculopresszor nincs, óvatosan nyomjon az egyik kezével az ujjaival. Ez szükséges az intraokuláris nyomás (IOP) csökkentéséhez az szemfolyadék képződésének korlátozásával és a reabszorpció fokozásával..

A blokkot általában 10 perccel a végrehajtás után értékelik.

A sikeres blokk jelei:

• Ptosis (leeső szemhéjak, amelyek nem képesek kinyitni a szemét)

• A szemgolyó mozgásának hiánya vagy minimális mozgása minden irányba (akinesia)

4. Lehetséges szövődmények

Fájdalom az injekció beadásakor, hirtelen látásvesztés, hipotenzió vagy az üveges test hematoma. A perforáció elkerülhető, ha a tűt óvatosan behelyezik anélkül, hogy felfelé és befelé irányítanák, amíg a vége át nem halad a szem egyenlítőjén.

A helyi érzéstelenítő központi behatolása: ennek oka lehet a dura mater alatt történő közvetlen beadás, amely a látóideget körülveszi, amíg az a szklerához nem kapcsolódik, vagy a retrográd artériás eloszlás. Különféle tünetek fordulhatnak elő, beleértve letargiát, hányást, kontralateralis vakságot az érzéstelenítőnek a látóideg-keresztre gyakorolt ​​hatása miatt, görcsök, légzésdepresszió, neurológiai tünetek és akár szívmegállás is. Általában ezek a tünetek az injekció beadását követő 5 percen belül alakulnak ki. [7]

5. Oculocardialis reflex

Az oculocardialis reflex bradycardia, amely a szem vontatásával jelentkezhet. A hatékony blokk megakadályozza az oculocardialis reflex kialakulását, megszakítva a reflexi láncot. A blokk végrehajtása és különösen a szövetek érzéstelenítő oldattal történő gyors nyújtása vagy vérzés azonban néha kísérheti ennek a reflexnek a kialakulását. Időben történő elismerése érdekében megfelelő ellenőrzésre van szükség..

A látóideg atrófiája. A látóideg károsodását és a retina vaszkuláris elzáródását a látóideg vagy a központi retinális artéria közvetlen károsodása, a látóideg hüvelyébe történő befecskendezés vagy a látóideg burkolata alatt végzett vérzés okozhatja. Ezek a komplikációk részleges vagy teljes látásvesztéshez vezethetnek. [10]

A szemészeti műtét során alkalmazott általános érzéstelenítés sok különböző feladatot jelent az aneszteziológus számára. A betegek gyakran felnőtt korban vannak, és különféle egyidejű betegségek, különösen a cukorbetegség és a magas vérnyomás miatt súlyosbítják őket. A szemészetben alkalmazott gyógyszerek befolyásolhatják az érzéstelenítés folyamatát. Például a glaukóma kezelésére szolgáló készítmények, ideértve az antikolineszteráz tulajdonságokkal rendelkező b-blokkoló timololt vagy foszfolinium-jodidot, meghosszabbíthatják a szukcinil-kolin hatását. [tizenegy]

1. Hatás az intraokuláris nyomásra (IOP)

Az érzéstelenítőnek ismernie kell az intraokuláris nyomást (IOP) befolyásoló tényezőket. Az IOP a szemgolyón belüli nyomás, amely általában 10-20 mm Hg tartományban van. Művészet. Ha egy sebész intraokuláris almát műtéten végez (például szürkehályog eltávolítása), akkor az aneszteziológus által végzett IOP-monitorozás nagyon fontos. Az intraokuláris nyomás növekedése ronthatja a műtét körülményeit, és a szemgolyó tartalmának elvesztéséhez vezethet, amely visszafordíthatatlan következményekkel jár. Az IOP enyhe csökkenése javítja az üzemeltetési feltételeket. Az IOP növekedése általában a külső nyomás, az intraokuláris erek vérmennyiségének növekedése vagy az üveges térfogat növekedése miatt..

IOP növekvő tényezők:

1) Nyomás kívül, például maszk.

2) Megnövekedett vénás nyomás, például köhögés, feszültség, hányás.

3) Növekszik a vérnyomás.

4) Hypoxia és hypercapnia, amelyek az intraokuláris erek érrendszerét okozzák.

5) Szukcinilkolin - a pontos mechanizmus nem egyértelmű, de valószínűleg az extraokuláris izmok összehúzódása miatt a fascikciók során vagy az értágítás miatt. Az IOP-emelési hatás 2-4 percig tart, és 7 perc után megszűnik.

IOP csökkentő tényezők:

1) Csökkentse a vénás nyomást, például a fej felemelésével.

2) Vérnyomáscsökkenés - 90 mm-nél alacsonyabb szisztolés nyomás mellett. Művészet. Az IOP arányos a vérnyomással.

3) Hypocapnia, amely a csontkorrek szűkítéséhez vezet.

4) Intravénás érzéstelenítők, a ketamin kivételével.

5) Inhalációs érzéstelenítők (a szemnyomás csökkenése a belélegzett koncentrációhoz viszonyítva).

6) Nem depolarizáló izomrelaxánsok.

7) Csökkent a szemfolyadék szekréciója, például acetazolamid (diakarba) alkalmazásával.

8) Az üvegek térfogatának csökkentése, például ozmotikus hatású mannit segítségével. [10]

A szemészeti műtét előtt a betegek gyakran szorongást tapasztalnak, különösen akkor, ha a beavatkozást megismételik, és nagy a vakság kockázata. Gyermekekben gyakran fordulnak elő veleszületett rendellenességek (például magzati rubeola szindrómával, Goldenhar-szindrómával, Down-szindrómával). A felnőtt betegek leggyakrabban idősek, sok egyidejű betegséggel (például artériás hipertónia, diabetes mellitus, ischaemiás szívbetegség). Mindezen tényezőket figyelembe kell venni az előgyógyítás felírásakor..

3. Anesztézia indukciója

Az érzéstelenítés indukciós technikájának választása nagyobb mértékben nem a szembetegségtől és a műtét jellegétől, hanem az ezzel járó szomatikus betegségektől függ. Kivételt képeznek azok a betegek, akiknek áthatoló sebük van és a szemgolyó membránja megrepedt. A szemgolyó behatoló sebeinek és repedéseinek köszönhetően óvatosan indukálni kell az érzéstelenítést, elkerülve a szemnyomás kifejezett emelkedését. Az endotrachealis csőre adott reakció megakadályozása érdekében az intubálás előtt mély érzéstelenítést és izomlazítást kell biztosítani. A laryngoscopia és a légcső intubációjának szünetében a szemnyomás növekedésének súlyossága csökkenthető lidokain (1,5 mg / kg iv) vagy fentanil (3-5 μg / kg iv) előzetes beadásával. Az intubáció izomlazítójaként nem szukcinilkolint (ami az IOP növekedését okozza), hanem nem depolarizáló izomrelaxánsokat kell használni. A teljes gyomorban a betegek túlnyomó többsége behatoló sebekkel és a szemgolyó membránjainak repedésével jár, ami jelzi a gyors egymást követő érzéstelenítés indukcióját..

4. Az érzéstelenítés fenntartása és az intraoperatív monitorozás

Szemészeti műtét során az altatóorvos távol van a légutaktól, amely

hangsúlyozza az impulzus-oximetria különös jelentőségét. A légúti nyomásfigyelés lehetővé teszi a légzőrendszer nyomáscsökkentésének vagy a véletlen extubáció gyors felismerését. Az endotracheális cső hajlításának és elzáródásának elkerülése érdekében tanácsos a megerősített vagy derékszögben hajlított modelleket használni. Az EKG-monitorozás lehetővé teszi az oculocardialis reflex által okozott aritmiák diagnosztizálását. A szemészeti műtétek során a gyermekek, a legtöbb egyéb műtéti beavatkozással ellentétben, nem lehűtik, hanem éppen ellenkezőleg, túlmelegednek, mert fej-talpig olyan lapokkal vannak csomagolva, amelyek csak az arc egy részét hagyják nyitva. A kapnográfia megkülönbözteti ezt a szövődményt a rosszindulatú hipertermiától.

A szemészeti műtét szignifikánsan kevesebb fájdalmat és stresszt okoz, mint például a hasi szervek beavatkozásai. Ha a beteg mozgásának következményei nem lennének olyan veszélyesek, akkor a felületes érzéstelenítés nagyon elfogadható lenne. A legtöbb oftalmológiai műtétet nem kíséri súlyos nociceptív stimuláció, amely - az érzéstelenítés megfelelő mélységének fenntartásának szükségességével együtt - artériás hipotenzióhoz vezethet, különösen időskorban. Az artériás hipotenzió megelőzésére és kiküszöbölésére infúziós oldatot öntünk és kis adagokban efedrint (2-5 mg iv.) Alkalmazunk. Ezen túlmenően a megfelelő izomlazítás (nem depolarizáló gyógyszerek által biztosított) felületes érzéstelenítést tesz lehetővé, ami csökkenti az artériás hipotenzió kockázatát.

A hüvely irritációja miatt fellépő hányás gyakori posztoperatív szövődmény, különösen strabismus intervenciók után. A hányással járó feszültség és növekvő CVP növeli a műtét utáni szemészeti komplikációk (a megnövekedett szemnyomás miatt) és az aspiráció kockázatát. A hányás megakadályozása érdekében metoklopramidot (felnőtteknél 10 mg) vagy kis dózisú droperidolt (20 μg / kg) adnak intraoperatív úton. Az ondansetron rendkívül hatásos, de nem mindig rendelkezésre áll, ezért általában különösen magas a szövődmények kockázata (például a kórtörténet utáni posztperatív émelygés és hányás). [10]

5. Felébresztés és extubálás

Noha a modern varratanyagok és varrattechnikák jelentősen csökkentették a seb sebészeti eltérésének kockázatát, az érzéstelenítés utáni ébredésnek továbbra is simának kell lennie. Közepesen mély érzéstelenítés alatt végzett extubálás megakadályozza a köhögést. Ha a műtét vége közel van, az AChE-gátlók segítségével kiküszöbölik az izomlazítók maradványhatását, amelyet követően a spontán légzés helyreáll. Az inhalációs érzéstelenítők beadását csak akkor lehet lezárni, amíg a köpet beszívódik a légzőrendszerből. A köpet felszívódása után az érzéstelenítőt leállítják és lidokaint (1,5 mg / kg iv) fecskendeznek be, amely képes elnyomni a köhögési reflexet. 1-2 perccel a lidokain beadása után a tiszta oxigén belégzésének hátterében extubálást hajtunk végre. Mindaddig, amíg a köhögés és a nyelési reflex teljesen helyre nem áll, nagyon fontos a légutak szabadalmának megfelelő fenntartása. Nyilvánvaló, hogy az aspiráció magas kockázatával ez az extubálási módszer ellenjavallt.

A szem súlyos posztoperatív fájdalma ritka. A legfájdalmasabb műtétek a szemgolyó behatoló sebeivel és repedésével, a plasztikus szklerával és az enukleációval járnak. Fájdalomcsillapításhoz általában elegendő az opioid kis adagjának beadása (például 15–25 mg meperidin felnőtteknek). A súlyos fájdalom az IOP növekedését, a szaruhártya károsodását és más műtéti komplikációkat jelzi. [10]

6. Az általános érzéstelenítés jellemzői különféle beavatkozásokhoz:

a. Áttörő szemkárosodás.

A szemgolyó károsodásával a szemnyomás légköri értékre csökken. Az IOP emelkedése az indukció során a szem tartalmának elvesztéséhez és a szem tartós károsodásához vezethet.

Ha a műtét sürgős indikációk szerint történik, akkor a beteget teljes gyomornak tekintik, ezért a légcső intubálása előtt Sellick-technikát kell alkalmazni. Az oxigénezés során vigyázzon, hogy ne tegyen maszkot az arcára és a szemére. A szukcinilkolin elméletileg ellenjavallt, mivel növeli a szemnyomást, de az aneszteziológusnak mérnie kell a szem kockázatát a gyomortartalom elszívásának kockázatával szemben..

Ha komplikálatlan intubáció várható, akkor nagy adagot nem depólarizáló izomrelaxánst (például 0,15 mg / kg vezerónium) a szukcinil-kolin helyett a Sellick-kel kombinálva. Meg kell várni az időt a relaxáns teljes hatásának elérése érdekében, folytatva Sellik recepcióját a laryngoscopia kezdetéig..

Ha gyanú merül fel nehéz intubációról, akkor a legjobb a szukcinil-kolin használata a szem elméleti veszélye ellenére. A gyakorlatban az intravénás érzéstelenítő bevezetése után csökken a kockázat, amely csökkenti a szemnyomást.

Az intubálás után az érzéstelenítést a fent leírt elveknek megfelelően folytatjuk. [11]

b. Strabismus műtét

A strabismus korrekciós műtét során az extraokuláris izmok feszültsége súlyos bradycardiahoz vezethet az oculocardialis reflexen keresztül a vagus idegen keresztül. Ez a hatás megfigyelhető más szemműtétek során is, például a retina leválódásakor.

A veszélyes bradycardia kialakulásával azonnal értesíteni kell a sebészt erről, mivel a ritmus gyorsan helyreáll, amikor az izmok tapadása megáll. Ha ez nem fordul elő, 0,02 mg / kg atropint kell beadni intravénásan. Kényelmes, ha az érzéstelenítő hallható hangjelzővel monitorozza a pulzusszámot, miközben a sebész ritmusváltozást is hall. A műtét előtt mindig meg kell határozni az intravénás hozzáférést, és készen kell lennie az atropinra. Azoknál a gyermekeknél, akiknek a vagus idege már emelt tónusú, ajánlott az atropin profilaktikus beadása műtét előtt. [tizenegy]

c. Szemvizsgálat általános érzéstelenítés alatt

Bár a légzés intubálása a szemműtét során alkalmazott általános érzéstelenítésben szenvedő betegek többségében szükséges, gyermekeknél a szemvizsgálat biztonságosan elvégezhető maszk altatásban. Az orrcsont-csatorna mosásakor a gégpasztól fakadó légzési akadályok nem engedhetők meg. Ez úgy érhető el, hogy a légcsövet intubáljuk, vagy egy párnát helyezünk a vállak alá úgy, hogy az öblítőfolyadék ne kerüljön a gégébe..

A ketamin felhasználható szemvizsgálatokra is, de az atropint szedálni kell, hogy csökkentsék a laryngospasmus gyakoriságát, amelyet a fokozott nyálszekréció okoz. [tizenegy]

Az érzéstelenítési módszer megválasztása számos tényezőtől függ: a műtét típusától, az érzéstelenítés időtartamától és időtartamától, a véralvadási státusztól, a beteggel való együttműködés lehetőségétől, az érzéstelenítő személyes preferenciáitól és a beteg kívánságaitól. Az érzéstelenítés technikájának a beteg, az aneszteziológus és a sebész kiválasztásáról együttesen döntenek egy közös megbeszélésen. Noha nincs egyértelmű bizonyíték a nagyobb biztonság mellett az általános vagy regionális érzéstelenítésben, széles körben elterjedt a vélemény, hogy a regionális érzéstelenítés mindazonáltal nagyobb védelmet nyújt a műtéti stressz ellen. [10] Ezen túlmenően jó akineziát és érzéstelenítést nyújt, minimálisan befolyásolja az intraokuláris nyomást, minimális felszerelést igényel és nappali kórházban is elvégezhető. [9]

A beteg kényelmét javítja további szedálás, például egy 10-20 μg / kg metoghexital kinevezése a retrobulbáris blokk előtt. A regionális érzéstelenítés és a mély szedáció kombinációja ellenjavallt, mivel ötvözi mindkét módszer kockázatait (például a helyi érzéstelenítés és a légúti elzáródás toxikus hatása). [10] A retrobulbar blokk jelentõs komplikációkkal járhat..

és. Egyes betegek számára nem alkalmas (gyermekek, szellemi fogyatékos, süket, nem beszélnek az orvos nyelvén)

b. Az oculocardialis reflex stimulálása (manipuláció során, de az oculocardialis reflex megelőzése a blokk kialakulása után)

nál nél. A retrobulbáris vérzés lehetősége

Lyukasztás hl mögött. alma, ami retina leválódásához és üveges vérzéshez vezet

D. A központi retinális artéria elzáródása

e.) Az aneszteziológus képzettségétől függ (látóideg behatolása, az agytörzs véletlenszerű érzéstelenítése, véletlenszerű szem / injekció)

g. Nem alkalmazható bizonyos típusú műtétekhez (például intraokuláris műtétekhez, dacryocystorhinostomiahoz stb.)

A regionális érzéstelenítés alternatívája csak a mély általános érzéstelenítés. A gyógyszerek megválasztása annak oka, hogy hatnak a szemnyomásra és a beteg kapcsolódó betegségeire. És van bizonyos tulajdonságai:

1. Az opioidokat hányásuk miatt el kell kerülni. E célból megengedett a hányáscsillapítók (droperidol 2,5-7,5 mcg / kg) profilaktikus alkalmazása. [2]

2. Az általános érzéstelenítés megválasztásakor a légcső extubációját a köhögés előtt kell elvégezni. A lidokain (1,5–2 mg / kg iv) kinevezése a légcső extubálása előtt lehetséges hasznos a köhögési reflex enyhítésében. [2]

3. A légcső intubációjával járó általános érzéstelenítés szövődményeinek megelőzése érdekében a gégemaszk hatékony. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. A helyi érzéstelenítés racionális módszere a szemészetben // Vseros. tudományos és gyakorlati. conf. "Fedorov olvasmányok-2009", 8.: Szo. értekezés - M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting "Klinikai érzéstelenítés" 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. és mások // Szemészeti műtét. - 1998. - 4. szám.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. oftalmol, 2002. - 3. szám

5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesth. - 1994. - V.19. - 3. szám.

6. Astakhov Y., Shakhnazarova A.A // Mellrák - 2004 - 1. sz.

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, Egyesült Királyság) // Frissítés az aneszteziában - 2004 - 06. sz.

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anesztézia a szemészetben: Útmutató" - MIA - 2007.

9. Varvinsky A., R. Eltringham // Frissítés az aneszteziában - 2005. - Nem. 02

10. J. Edward Morgan Jr., Magid S. Michael „Klinikai érzéstelenítés”. 3. könyv - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // Frissítés az aneszteziában - 2005. - 03